四逆汤治疗作用的当代认识

四逆汤治疗作用的当代认识

四逆汤是治疗感冒、阳虚、伤寒和体液的基本方法。在以寒邪伤阳为基本特征的伤寒病过程中,四逆汤及以四逆汤为基本方化裁而来的四逆汤类方,在温阳散寒、防止少阴阳亡而绝方面起着十分重要的作用。1未达成共识关于识从古至今,医家们对四逆汤治疗作用的认识并未达成共识。古代医家对于本方的治疗作用主要有温阳散寒和温经救阳两种不同的见解,而当代医家则倾向于本方功在回阳救逆。1.1宜急温以养血古代医家认为四逆汤温阳散寒,用于少阴阳虚厥逆之时,或用于温经救阳以回阳气。大部分医家认为四逆汤为温阳散寒之方。如陈修园在《伤寒论浅注》中言:“少阴先天之气发原于下而达于上。少阴阴寒之病,脉沉者,生气衰微不能上达也。急温之,以起下焦之生阳,宜四逆汤。此言少阴之气,不能由下而上也。脉沉而四逆吐利烦躁等证,已伏其机,沉即宜急温。所谓见微知著者消患于未形也。”成无己言:“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,不云急温;此少阴病脉沉而云急温者,彼虽寒甚,然而证已形见于外,治之则有成法;此初头脉沉,未有形证,不知邪气所之,将发何病,是急与四逆汤温之。”但是,也有一些医家认为四逆汤为温经救阳之方,其意在于此方有回阳之功,可用于元气内脱之时,与当代回阳救逆之说类似。陶节庵言:“少阴急温有二证,内寒已甚,阳和之气欲绝,宜急温之无疑也。”柯琴在注解《伤寒论》91条(本文所言条文均为赵开美复刻宋版《伤寒论》之条文)时言:“下利是里寒,身痛是表寒。表宜温散,里宜温补。”而在注解353条时言:“治之失宜,虽大汗出而热不去,恶寒不止,表未除也。内拘急而下利,里寒已发,四肢疼而厥冷,表寒又见矣。可知表热里寒者,即表寒亡阳者矣。”注解354条时言:“大汗则亡阳,大下则亡阴,阴阳俱虚,故厥冷。但利非清谷,急温之,阳回而生可望也。”1.2急温下利，案变当代医家的主要学术观点是基本认为四逆汤的治法为回阳救逆,用于少阴阳亡欲绝之时,但在注解不同条文时,或言其回阳救逆,或言其温里散寒,亦出现前后矛盾的现象。比如,《伤寒论讲义》在解析323条时言:“本条仅举脉沉,当兼有微细现象,是少阴虚寒在里,故急温之。如果不早为治疗,则转为厥冷下利等危机症状”103。可见,作者认为此时为少阴虚寒的一般状态,而在解析353条时却言“大汗出热反不去,是阳从外越的假热现象。……表阳已亡,里寒更盛,必须以四逆汤温经回阳”122。前后出现矛盾。又如《伤寒学》在323条之原文析义中言:“当脉沉显示阳虚征兆时,即当急温,以防亡阳之变”。而在其后却言“病机:肾阳虚衰,阴寒内盛”,“治法:回阳救逆。方用四逆汤”。前后也出现了明显的矛盾。从发表的文章可以看出,大部分医家、学者是通过对《伤寒论》中附子的适应证、剂量、效用等,或从《伤寒论》药对配伍的角度来讨论四逆汤,而其结论多为四逆汤用于亡阳之时,治疗作用为回阳救逆,如:对张仲景用附子的研究、附子在《伤寒杂病论》诸方配伍中的作用探讨。2肾阳回阳与救逆虽然温阳散寒与回阳救逆均为针对阳气虚弱而设的治法,但却分别针对于少阴阳虚不同程度。首先,论及四逆汤时,温阳散寒是指用热药伸发阳气、祛散阴寒,治疗少阴阳虚寒证;回阳是指使外露之肾阳回藏于肾中以恢复其封藏之状态,而救逆是指治疗四肢厥逆而言。其次,温阳散寒与回阳救逆,虽均为针对阳气虚弱而设的治法,但基于阳虚的不同程度、或不同状态,在立法用药上应有所不同。阳气虚弱的一般状态是阳气还可居于肾中,不涉及生命安危问题,应温阳散寒,以补肾阳之虚;若阳虚严重而外越,则有性命之危,应回阳救逆,以复肾中之阳。应该指出,回阳之目的在于使外越之虚阳回藏至肾中,而非仅治疗四肢厥逆(救逆),所以笔者认为,称之为回阳救脱更为准确。3采用四逆汤治疗伤寒3.1结果表实证《伤寒论》29条所论述的是在阴阳俱虚基础上的太阳病表虚证,本不可发汗,但却误用治疗伤寒表实证的方法来“重发汗”,使阳气损伤更加严重,不仅会出现四肢厥逆,还可能出现下利,此时温补中焦的甘草干姜汤已不能胜任,故加入附子而成四逆汤以温下焦肾阳,防止阳气继续耗散。3.2泻热和上焦—表里同病,表热里寒,先补少阴阳气表里同病之时,外有表证之发热,内有里证之虚寒,应先补在里之少阴阳气。91条阐述的是,太阳病表证误下后,出现下利清谷,表证仍未解(身疼痛),当先救里,救里宜四逆汤,先温补少阴肾阳。少阴阳气得补(清便自调),再用桂枝汤补益脾胃而使营卫和、邪气去。92条指出,病发热头痛为表证,应脉浮,但脉反沉,知其乃少阴阳虚,虚人不可发汗,恐发汗进一步损伤阳气,故先救其里,用四逆汤温补肾阳。225条为阳明病,患者脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,可知是表证之热兼有阳虚里寒,应先温补肾阳,与91条颇为类似。372条说明厥阴病中,下利腹胀满,身体疼痛之表里同病,也应用四逆汤先温其里。另外,《伤寒论》在论述三阳三阴病之后论述了寒邪所致胃肠气机逆乱的霍乱,也多呈现为一种表里同病的状态,也有表热里寒的情况。这种由寒邪所致之霍乱,发病之初就可以出现“发热,恶寒”的外热。在中焦阳虚、呕吐下利基础之上,出现了“手足厥冷”,或出现“脉微欲绝”,说明病及下焦,故用四逆汤治疗。同时,寒邪引起的霍乱,起病之初有无表证,对于阳气虚弱的判断非常重要:若起病之初无表证,为纯阴里寒下利之证,则阳气会很快消亡;若起病之初有表证,说明阳气还可以与邪气相搏于表而不至于亡绝,所以会出现或手足厥冷或脉微欲绝,而不是两者同时出现的亡阳之证。若出现亡阳,则阳气无力抗邪于外,就不会有表证之外热,如390条:“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汁汤主之。”3.3逆辈方,治未病277条太阴病虚寒下利,表现为自利不渴,仲景恐进一步伤及肾阳,故用四逆辈(指四逆汤一类的方剂,包括理中汤等方)来预补少阴阳气,所谓“不治已病,治未病”。这些方中均有温补少阴肾阳之附子,意为用先天补后天。3.4少阴伤寒,急温下证伤寒病过程中,阳气的状态十分重要。当病及少阴肾阳、阳气不足时,若不及时治疗,则会有阳亡而绝之虞,故在少阴病初起或兼有其他证候时,要先补少阴阳气。323条中,脉沉只是一般里证的表现,与脉微的阳气虚弱明显不同。本条强调少阴病之阳虚不可等闲视之,只要出现脉沉,未见脉微,就可以用急温的方法,先补少阴阳气,宜四逆汤。可见,病至少阴,在阳虚证候并不明显时,仲景恐人忽略此证或无法判断而失去温补肾阳的时机,造成阳衰阳亡甚至死证,故言“急温之”。324条讨论的是少阴伤寒的夹杂证。一是患者素体有痰实在胸(胸中实)夹杂少阴伤寒不可下,当吐之;一是“膈上有寒饮”夹杂少阴伤寒,以阳气不足为主,不可用吐法继续伤阳,应用四逆汤急温之。从中我们可以看出,四逆汤在此处也是用于少阴阳虚的一般状态。3.5逆汤治疗少阴病厥阴病以阴阳进退、寒热错杂为特点。厥阴病中,若来复之阳气能胜阴寒,则疾病向好的方向发展;若来复之阳气不足,不能胜阴寒,则阳退阴进,后退至少阴,用四逆汤温补少阴阳气。一般认为,353条、354条所言为“厥逆”的同时,出现阳气欲脱的“大汗出”和虚阳外越的“热不去”。但按照四逆汤在少阴病篇的治疗来看,四逆汤并非用于虚阳外越之证,治疗虚阳外越应用通脉四逆汤。可见此处“大汗出”及“热不去”当属发汗后,表热不解。大汗伤阳,以致阳气无来复之力,阳退阴进,虽有表热不解,仍当先温其里,宜四逆汤。4脉微细,但欲卧281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”本条是少阴病的提纲证,揭示了少阴病的基本发病特点。“脉微细”为少阴病脉象的特点。王叔和指出:“微脉,极细而软,或欲绝,若有若无”;“细脉,小大于微,常有,但细耳”。说明微脉已兼细意,脉微与细并举,意在强调脉微而非脉细。脉微是阳气虚弱的表现,此时阳气无力运行气血津液,无力鼓动脉道。当脉微到严重状态时,仲景则言“脉微欲绝”或“脉不至”。“但欲寐”道出了少阴病整体状态的特点。生理状态下,人之寤寐是卫气行于阳和行于阴的反映。《灵枢·大惑论》云:“卫气出于阳,则目张而寤。入于阴,则目瞑而卧。”但患者却在白天应卫气出于阳时欲寐,说明卫气已虚不能主事。卫气为阳气之用的一般表现,而人体一身之阳根于少阴。少阴阳虚,阳气不振,卫气便不足,所以神疲而但欲寐。因此从表面上看为卫气不足,实际上是一身阳气之根本受损而致。故“脉微细,但欲寐”反映的是阳气虚弱的状态,仲景在少阴病篇开篇就指出少阴病的主要特点在于少阴阳虚。少阴虚弱之阳若不能得到及时温补,则会进而发展为阳虚阴盛、阳气欲脱,甚至阳亡而绝。阳虚初起及阳虚阴盛之时,应及时温补少阴肾阳,防止阳虚进一步发展;到阳气欲脱时,则应回阳救脱,免于阳亡的危险;若至阳亡而绝,则为死证。4.1少阴阳阴盛之证候282条“少阴病,……但欲寐”提示病变已属少阴阳虚。虽然阳虚,但阳气尚可以抗邪,故“欲吐不吐,心烦”,为正邪交争的表现,属于少阴阳虚受寒,正邪交争,尚未形成典型之少阴阳虚阴盛之证候。在少阴阳虚初起,或阳虚阴盛之“少阴病形悉具”的一般状态中,即当以四逆汤温阳散寒以补少阴之肾阳,而不可坐视其进一步发展。323条所言“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,正是见微知著、防微杜渐的治疗体现。4.2少阴阴盛之一般状态为阳亡欲脱当少阴病阳虚进一步发展阳亡欲绝之时,就非四逆汤温阳散寒所能治,而需要用回阳救脱之法,以温热之药大补肾阳以散寒,使欲脱之阳回藏于肾中,以恢复其封藏之性。在《伤寒论》中,由少阴阳虚阴盛的一般状态发展为阳亡欲脱有2种表现形式:一是由但欲寐而不烦发展为烦躁不得卧寐,如原文300条所述;二是由脉微、下利清谷、四肢厥冷发展为脉微欲绝、下利清谷、四肢厥冷而身反不恶寒、面色赤之“里寒外热”证,如原文317条所言。针对少阴阳亡欲绝的2种不同状态,虽然《伤寒论》中采用茯苓四逆汤(69条)、干姜附子汤(61条)和通脉四逆汤(317条)予以不同的治疗,但其回阳救脱之治疗原则是一致的。4.3伤寒病中少阴阳亡而绝的表现阳亡而绝,是少阴阳虚发展的终极,所以,属于不治或死证。少阴病篇295~300条论及少阴阳亡而绝,从相关条文之论述看,少阴阳亡而绝的表现方式虽然有所不同,但其结果是一个:死。少阴肾中所藏之真阳为一身阳气之根,故伤寒病过程中,一旦出现少阴阳虚的征兆或少阴阳虚阴盛的一般表现,即应及时以四逆汤温补肾阳,四逆汤所能发挥的治疗作用也正在于此。若阳气继续受损而出现虚阳外越欲脱,就必须回阳救脱,否则就会导致阳亡而绝之死证。5逆汤、通脉四逆汤《伤寒论》回阳救脱之方中,茯苓四逆汤是在四逆汤基础上,加茯苓、人参以安神,人参亦助四逆汤益气以壮阳,治疗少阴阳虚烦躁的一般状态;干姜附子汤即四逆汤去甘缓之甘草,并顿服以增药效使外越之虚阳归于肾中,用于少阴阳虚烦躁之重证;通脉四逆汤则是加大附子、干姜用