血镁与透析患者预后

血清镁水平与维持性血透患者预后的关系[摘要]目的：调查血清镁水平与维持性血液透析（MHD）患者预后的关系。方法：回顾性分析近5年透析患者的相关资料，依据血清镁水平，将患者分为高镁组（>1.02mmol/L）和对照组（≤1.02mmol/L），分析血清镁水平与临床参数间的关系及对MHD患者预后的影响。结果：本研究共纳入310名MHD患者，均值年龄60.3±13.5岁，其中对照组（≤1.02mmol/L）196例，高血清镁组（＞1.02mmol/L）114例。两组患者在年龄、收缩压、血磷、血红蛋白、CRP、PTH、白蛋白、和血清钙等项目上差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistics回归分析得出，年龄（OR=1.002,P=0.025）、白蛋白（OR=1.951,P=0.037）和PTH（OR=0.994,P=0.019）是高镁血症的独立影响因素。KaplanMeier分析发现，高镁组的累计死亡发生率显著低于对照组（P=0.018）。结论：较高的血清镁水平与MHD患者良好的预后相关。关键词：维持性血液透析；血清镁；影响因素；预后Therelationshipbetweenserummagnesiumlevelandprognosisofpatientswithmaintenancehemodialysis[Abstract]Objective:Toinvestigatetherelationshipbetweenserummagnesiumlevelsandtheprognosisofmaintenancehemodialysis(MHD)patients.Methods:Retrospectivelyanalyzetherelevantdataofdialysispatientsinthepast5years.Accordingtotheserummagnesiumlevels,patientsweredividedintothehighmagnesiumgroup(>1.02mmol/L)andthecontrolgroup(≤1.02mmol/L).Therelationshipbetweenserummagnesiumandclinicalparameterswasanalyzed,thenitsinfluenceontheprognosisofMHDpatientswasevaluated.Results:Atotalof310MHDpatientswereenrolledinthisstudy,withameanageof60.3±13.5yearsold.Amongthem,196patientswereincontrolgroup(≤1.02mmol/L)and114patientsinhighserummagnesiumgroup(>1.02mmol/L).Thetwogroupsofpatientshadstatisticallysignificantdifferencesinage,systolicbloodpressure,serumphosphate,hemoglobin,CRP,PTH,albumin,andcalcium(P<0.05).Multivariatelogisticregressionanalysisshowedthatage(OR=1.002,P=0.025),albumin(OR=1.951,P=0.037)andPTH(OR=0.994,P=0.019)areindependentinfluencingfactorsofhypermagnesemia.KaplanMeieranalysisfoundthatthecumulativemortalityrateofthehigh-magnesiumgroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(P=0.018).Conclusion:HighserummagnesiumlevelsareassociatedwithfavorableprognosesinMHDpatients.Keywords:Maintenancehemodialysis;SerumMg;Influencingfactor;Prognosis维持性血液透析（MHD）是终末期肾病(ESRD)患者重要的替代治疗方式。镁(Mg)是人体中含量第四高的阳离子，在众多生物过程中起着至关重要的作用[1]。人体摄入的镁通过小肠吸收，通过肾脏排泄。低镁血症和高镁血症均可引起功能障碍的发展[2,3]。然而MHD患者血清镁水平及其影响因素的研究很少，且研究结果差异较大[3,4]。本研究旨在调查血清镁异常的影响因素及对MHD患者生存率的影响，为进一步治疗和预防提供理论依据。1.资料与方法1.1研究对象本研究纳入2015年9月至2020年8月期间在宁波大学附属人民医院血液净化中心进行透析的患者310例。纳入标准是MHD持续时间≥6个月且临床表现稳定。有急性并发症的患者如心力衰竭、感染等予以排除。1.2研究方法收集入组患者人口学信息和临床特征，包括年龄、性别、MHD持续时间、可能影响血清镁水平的药物（例如碳酸钙）和透析液使用情况。收缩压和舒张压为患者仰卧位休息10-15分钟后所测，使用1个月的平均值用于分析。实验室指标使用BECKMANDXI800或AU5800全自动生化分析仪检测。根据血清镁的参考范围0.75-1.02mmol/L，将入组患者分为对照组（≤1.02mmol/L）和高血清镁组（＞1.02mmol/L）。本研究中仅发现6例患者血清镁＜0.75，占比较低，将其归入对照组。1.3统计分析采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分数表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关系数分析血清镁与其他参数值的相关性，Logistics进行回归分析，Kaplan-Meier曲线分析患者生存率。p<0.05为有统计学意义。2结果2.1人口统计学数据和临床特征本研究共纳入310名MHD患者，175名男性(56.5%)和135名女性(43.5%)。均值年龄为60.3±13.5岁，MHD持续时间为31.6±30.5个月。ESRD的根本原因是糖尿病(n=110)、慢性肾小球肾炎(n=85)、高血压肾病（n=45）和其它病因（n=38）。对照组（≤1.02mmol/L）196例，高血清镁组（＞1.02mmol/L）114例。表1显示了基线临床特征和生化数据。与对照组相比，高血清镁组更年轻，收缩压更高，CRP和PTH更低，血红蛋白、白蛋白、钙和磷更接近正常。而其它指标如性别、舒张压、肌酐、碱性磷酸酶、总胆固醇或维生素D没有显着差异。表1患者的临床资料比较对照组(n=196)高镁组(n=114)P年龄（岁）61.03±12.4757.67±11.180.031*女性（%）82（41.8）53（46.5）0.354透析持续时间（月）30.01±23.7432.35±23.470.102糖尿病（%）69（35.2）41（36.0）0.132收缩压（mmHg）145.74±12.35156.35±13.470.027*舒张压（mmHg）77.69±9.8578.05±9.450.871Kt/V1.91±0.461.89±0.410.755CRP（mg/L）7.54±10.174.12±3.410.025*血清钙（mmol/L）2.31±0.162.53±0.25<0.001*血清磷（mmol/L）1.41±0.601.29±0.630.029*血红蛋白（g/L）114.14±11.62116.69±10.850.014*白蛋白（g/L）35.78±3.8838.58±2.940.005*PTH（pg/ml）175.97.3±170.14135.114±101.550.020*甘油三酯（mmol/L）2.12±0.851.85±1.150.065胆固醇酯（mmol/L）4.79±1.234.89±1.250.225高密度脂蛋白（mmol/L）1.00±0.351.15±0.380.415碱性磷酸酶（U/L）238.21±111.05240.11±108.040.356*p<0.052.2血清镁与两组间差异指标的相关性分析随后我们分析了血清镁与两组间具有差异的指标年龄、收缩压、CRP、血清钙、磷、血红蛋白、白蛋白和PTH参数的相关性，结果显示血清镁水平与患者年龄、CRP和PTH呈负相关，与白蛋白和血清钙呈正相关（表2）。表2血清镁水平与各参数的相关性rP年龄（岁）-0.2360.011*收缩压（mmHg）0.1030.562CRP（mg/L）-0.1260.048*血清钙（mmol/L）0.3170.015*血清磷（mmol/L）0.0810.228血红蛋白（g/L）0.1060.418白蛋白（g/L）0.3210.021*PTH（pg/ml）-0.3750.015**p<0.052.3血清镁的影响因素为明确血清镁的相关影响因素，我们以血清镁为因变量，将血清钙、年龄、CRP、白蛋白和PTH等纳入Logistics回归分析，结果显示年龄（OR=1.002,P=0.025）、白蛋白（OR=1.951,P=0.037）和PTH（OR=0.994,P=0.019）是MHD患者血清镁水平的独立影响因素（表3）。表3Logistics回归分析血清镁的影响因素OR值95%可信区间P年龄（岁）1.0020.945-1.0470.025*收缩压（mmHg）1.4511.312-1.6540.412CRP（mg/L）0.8510.688-1.0050.320血清钙（mmol/L）1.7261.527-2.0130.157血清磷（mmol/L）1.1871.041-1.3640.651血红蛋白（g/L）1.2311.077-1.5210.064白蛋白（g/L）1.9510.670-5.4180.037*PTH（pg/ml）0.9940.991-1.0840.019**P<0.052.4两组患者死亡率的比较在60个月的随访期间，310名患者中有35人死亡。死亡原因为心血管疾病12人(34.3%)、脑血管疾病4人(11.4%)、感染3人(8.6%)、恶性肿瘤4人(11.4%)和不明原因12人(34.3%)。KaplanMeier分析发现，高镁组的死亡发生率显著低于对照组（图1）。图1两组间累计生存率的比较3.讨论镁在透析患者中​​很少受到关注，因此它被称为“被忽视的阳离子”。血清镁水平的调节取决于肠道吸收和肾脏排泄之间的平衡。慢性肾病患者肾小球滤过率下降，消除镁的能力不足可能导致终末期肾病高镁血症。有研究显示慢性肾病患的平均血清镁水平在0.91-1.18mmol/L范围内，低镁血症患者较少见[5]，本研究中仅发现6例患者血清镁低于参考值0.75mmol/L，占比较低，我们将其归入对照组。研究显示，与对照组相比，血清镁水平较高的患者营养状况较好，表现为白蛋白和血红蛋白显著高于对照组，同时有较低的CRP，表明血清镁与炎症和营养状况显著相关。本研究中，多元线性回归分析结果显示低PTH与高镁血症独立相关。以往的研究表明，血清镁是PTH浓度的重要决定因素，与钙和磷无关[6,7]。血清钙对PTH的释放有很大影响，甲状旁腺中的钙敏感受体(CaSR)在钙和PTH平衡中起着至关重要的作用。体内动物研究表明，血清镁对PTH的抑制是钙抑制的2-3倍[8,9]，PTH可通过增加胃肠道镁吸收和肾重吸收来提高血清镁水平[10]。但PTH对血清镁负性调控的机制尚不清楚。一些研究报道，低镁血症与MHD患者的高死亡率和心血管疾病风险的增加有关[11,12]，但同时也有些研究不支持上述观点[13]。本研究多因素线性回归分析发现血清镁水平与白蛋白呈正相关，因此，我们认为低血清镁可能是营养不良的一种表现，而营养不良不是动脉粥样硬化的独立预测因子，可能在动脉粥样硬化过程中起辅助作用。此外，镁具有抗钙化作用，低镁可促进血管平滑肌细胞羟基磷灰石的形成和钙化[14]。Spiegel等[15]报道，MHD患者补充镁可能有助于抑制冠状动脉钙化的进展。本研究结果显示，与对照组相比，高镁组的累计死亡率显著降低。提示提高血清镁水平有利于改善MHD患者预后。目前高镁血症对MHD患者的影响仍然存在争议的。我们研究的主要局限性在于它是一个单中心研究，样本量相对较小。因此需要多中心的大样本量的队列研究来阐明高镁血症对MHD患者并发症和生存的影响，并确定高镁血症的有害范围，进一步指导治疗和预防。4参考文献[1]SakaguchiY,HamanoT,IsakaY.MagnesiuminHemodialysisPatients:ANewUnderstandingoftheOldProblem[J].ContribNephrol.2018;196:58-63.[2]黄静静，张金平，王佳.等.不同血液透析方式对患者抵抗素水平变化及营养状况的影响[J].临床肾脏病杂志.

2018;18(2):77-81.

[3]YangW,WangE,ChenW,etal.ContinuousObservationofSerumTotalMagnesiumLevelinPatientsUndergoingHemodialysis[J].BloodPurif.2021;50(2):196-204.[4]WuL,CaiK,LuoQ,etal.BaselineSerumMagnesiumLevelandItsVariabilityinMaintenanceHemodialysisPatients:AssociationswithMortality[J].KidneyBloodPressRes.2019;44(2):222-232.[5]KanbayM,YilmazMI,ApetriiM,etal.Relationshipbetweenserummagnesiumlevelsandcardiovasculareventsinchronickidneydiseasepatients[J].AmJNephrol2012;36(3):228-237.[6]Navarro-GonzalezJF,Mora-FernandezC,Garcia-PerezJ.Clinicalimplicationsofdisorderedmagnesiumhomeostasisinchronicrenalfailureanddialysis[J].SeminDial2009;22(1):37-44.[7]NavarroJF,MoraC,MaciaM,GarciaJ.Serummagnesiumconcentrationisanindependentpredictorofparathyroidhormonelevelsinperitonealdialysispatients[J].PeritDialInt.1999;19(5):455-461.[8]MassrySG,CoburnJW,KleemanCR.Evidenceforsuppressionofparathyroidglandactivitybyhypermagnesemia[J].JClinInvest.1970;49(9):1619-1629.[9]KanbayM,GoldsmithD,UyarME,etal.Magnesiuminchronickidneydisease:challengesandopportunities[J].BloodPurif.2010;29(3):280-292.[10]NavarroJF,MaciaML,GallegoE,etal.SerummagnesiumconcentrationandPTHlevels.Islong-termchronichypermagnesemiaariskfactorforadynamicbonedisease[J]?ScandJUrolNephrol1997;31(3):275-280.[11]SakaguchiY,FujiiN,ShojiT,etal.Hypomagnesemiaisasig