走马观花看抗生素

走马观花看抗生素北京协和医院呼吸内科

β内酰胺酶肽糖层细胞浆膜层青霉素结合蛋白革兰阳性菌的结构

革兰阴性菌的结构Porin通道细胞壁β内酰胺酶肽糖层细胞膜层青霉素结合蛋白

抗生素的作用机制阻断细胞壁的合成B内酰胺类、万古霉素损伤细胞浆膜影响通透性多粘菌素、两性霉素和制霉菌素阻断RNADNA的合成喹诺酮类、利福平乙胺丁醇影响叶酸代谢磺胺类、异烟肼阻断核糖体蛋白合成氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素叶酸核糖体核酸TimeaboveMICTimeaboveMIC抗生素浓度MIC1

Time(100%)TimeaboveMIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporins aztreonam carbapenems)克林霉素大环内脂类

红霉素

克拉霉素TMP/SMZMIC2

30%50%高于MIC时具有接近固定的杀菌率，与药物浓度无关有杀菌能力抗生素血药浓度MIC

时间曲线下面积另一类抗菌素：24－hrAUC/MIC决定预后

24-hrAUC/MIC

氟喹诺酮类氨基糖甙类一.各种β内酰胺类抗生素

1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、

内酰胺酶抑制剂5、碳青酶烯类6、其他β内酰胺类抗生素作用机制抑制胞壁粘肽合成酶（青霉素结合蛋白），从而阻碍细胞壁糖肽合成，使细胞壁缺损，菌体膨胀裂解触发细菌的自溶酶活性1.青霉素类

口服:青霉素V钾片,阿莫西林，氨苄西林

注射:

青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可>1000万U/日,要分次给,每次<500万U,主要用于G(+)菌（溶血性链球菌、草绿色链球菌）、致病螺旋体（梅毒螺旋体、钩端螺旋体等）

新青I:(甲氧西林)

新青II:(苯唑西林)剂量4-8g/日

氨苄青霉素:剂量4-12g/日，G（+）球菌、粪肠球菌作用好

氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日，对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效.2.头孢菌素类口服:

头孢羟氨苄(cefadroxil)（一代）

头孢氨苄(cefalexin)（一代）

头孢丙烯(cefprozil)（施复捷，一代）头孢拉定(cephradine)（泛捷复，一代）

头孢克洛(cefaclor)希刻劳（二代）

头孢呋辛酯(cefuroximeaxetil)西力欣（二代）

头孢克肟(cefixime)（三代，世福素）

注射剂一代头孢菌素主要有头孢唑林、头孢拉定、头孢噻吩等特点⑴对G+菌（包括P敏感或耐药的产酶的金葡菌）抗菌作用优于第二代和第三代头孢菌素。⑵对金葡菌产生的β—内酰胺酶稳定性大于二、三代。⑶对G-杆菌产生的β—内酰胺酶不稳定，且对G-菌作用弱。⑷对绿脓杆菌和多数厌氧菌（脆弱类杆菌）无效。⑸某些一代品种有一定的肾毒性。二代头孢菌素特点：①提高了对阴性杆菌β—内酰胺酶稳定性；②抗阴性杆菌活性增强，比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素；③对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留较好的活性，相当于或略逊于第一代头孢菌素，较三代强；④对厌氧菌有一定作用，个别品种较强；⑤对绿脓杆菌无效；⑥肾毒性比一代低。代表药物：头孢呋辛三代头孢菌素特点：①对G阴性杆菌产生的广谱β—内酰胺酶高度稳定；②对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，明显超出一代和二代；③抗菌谱广，对绿脓杆菌与厌氧菌（脆弱类杆菌）有不同程度的抗菌作用；④对G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤体内分布较广，多数品种组织通透性较好，各种体液、组织、滑膜腔或浆膜腔及脑膜炎症时脑脊液内均能达到有效药物浓度，也能通过胎盘抵达胎儿血液循环。头孢哌酮(cefoperazone)主要由胆道排泄(80%)头孢噻肟(cefotaxime)代谢产物对G(+)菌有效头孢唑肟(ceftizoxime)对G(-)杆菌杀菌作用强头孢曲松(ceftriaxone)半衰期长达８小时头孢他定(ceftazidime)对绿脓杆菌效果明显头孢地嗪(cefodizime)有提高细胞免疫功能

第四代头孢菌素：

与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱β-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。

头孢吡肟（Cefepime）对多种

内酰酶稳定，抗菌活性较第三代头孢菌素强3头霉素是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。1、头孢西丁(cefoxotin)2、头孢美唑（Cefmetazon)3、头孢米诺(Cefminoxine)4、拉氧头孢（Moxalactam)相当于二代头孢相当于三代头孢4β内酰胺酶抑制剂舒巴坦（sulbactam):优立新（unasyn):是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg舒普深（sulperazon)：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合剂棒酸(clavulanicacid):无法抑制AmpC酶安灭菌(augmentin):是羟氨苄青霉素250mg和棒酸125mg2:1的合剂。（安灭菌1.2g/支，力百汀600mg/支）特美汀(timentin):是替卡西林(ticarcillin)3g和棒酸0.1-0.2g的合剂他唑巴坦(tazobactam)：特治星(tazocin)，是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合剂

Beta-内酰胺酶抑制剂作用机制抑制剂/β-内酰胺酶PBPs细菌Beta-内酰胺酶抑制剂作用机制

当酶太多时：抑制剂/β-内酰胺酶PBPs细菌β-内酰胺酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击β-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性5碳青酶烯类1、亚胺培南（Imipenem)又名泰能，对脱氢肽酶不稳定和cilastatin以1：1组成，增强其稳定性，对G(+)菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用，用量1-1.5g/d.2、美洛培南（Meropenem)作用基本同泰能，对脱氢肽酶稳定，不良反应少。不需加西司他丁。剂量1－3g/d，脑膜通透性稍好。3、厄他培南：对G+、G-、需氧菌和厌氧菌均有强大的抗菌活性。无抗绿脓以及不典型病原体或活性，可适用于老年重症肺炎患者。其他氨曲南（aztreonam)单环β内酰胺类抗生素对需氧G-杆菌具有强大杀菌作用，对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。二.喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸；主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星；用于肠道感染。第三代：加替沙星、司帕沙星等。对肺炎球菌等革兰阳性球菌活性加强。第四代：曲伐沙星、莫西沙星等。对G+球菌及厌氧菌活性增强。喹诺酮类药物作用机制通过抑制细菌DNA螺旋酶，阻碍DNA合成而导致细菌死亡。细菌耐药机制：1、细菌DNA螺旋酶发生改变，主要是在染色体上发生突变所致，而非质粒介导的耐药；2、细菌细胞膜孔蛋白通道改变或缺失。新喹诺酮类抗菌药物的应用价值新喹诺酮，又称为呼吸喹诺酮，如：左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星等与大环内酯类似具有对非典型致病相同甚至更好的活性，同时也对肺炎链球菌，甚至包括耐青霉素肺炎链球菌也有理想的抗菌活性，此类药物在肺炎治疗中的作用值得进一步关注。呼吸喹诺酮：呼吸道喹诺酮类药物的抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌

。喹诺酮类的适应症1、最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱。2、对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效3、对绿脓杆菌感染有效（环丙沙星）一、二代对革兰阳性球菌无效，对厌氧菌、奴卡菌无效，对MRSA不如万古霉素新一代对革兰阳性球菌和厌氧菌亦有效喹诺酮类的不良反应1、皮疹2、胃肠道不适3、欣快感和失眠4、淤胆性肝炎5、与茶碱有相互竟争排泄（依诺沙星）6、交叉耐药性7、影响小儿软骨发育，孕妇慎用8、莫西沙星的CNS副作用：手抖、抽搐等三、大环内酯类老的大环内酯类新的大环内酯类

红霉素

罗红霉素（罗迈新）麦迪霉素阿奇霉素螺旋霉素克拉霉素（甲红霉素）白霉素交沙霉素琥乙红霉素（利君沙）

大环内酯类药物作用机制与细菌核蛋白体50S亚基结合，抑制转肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，而抑制蛋白质合成。大环内酯类药物主要是经肝脏代谢，从胆汁排泄。三、大环内酯类14环：红霉素罗红霉素甲红霉素（克拉霉素）15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素

新大环内酯类的优点1、半衰期长2、胃肠道反应少3、对肝功能影响小四、磺胺类复方磺胺甲恶唑（SMZ+甲氧苄啶TMP)400mg/80mg磺胺嘧啶（SD)中效磺胺，流行性脑脊髓膜炎首选药物，注意碱化尿液通过干扰细菌的叶酸代谢而抑制细菌的生长繁殖，属于抑菌药物。

五、四环素类四环素（天然）土霉素（天然）强力霉素（多西环素）（半合成品）美满霉素（米诺环素）（半合成品）低浓度抑菌、高浓度杀菌；与细菌核蛋白体30S亚单位结核，阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成；其次，还可引起细胞膜通透性改变，使胞内物质外漏，从而抑制DNA复制。六、氯霉素广谱抑菌剂，与细菌核蛋白体50S结合，抑制肽酰基转移酶，从而抑制蛋白质合成对立克次体的感染有特效（斑疹伤寒）对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强（伤寒、副伤寒）肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药脂溶性好，易透过血脑屏障副作用：不可逆的AA

七、氨基糖甙类链霉素

丁胺卡那庆大霉素妥布霉素卡那霉素萘替米星作用机制：阻止细菌蛋白质合成；同时也能通过吸附于细菌体表面导致，细菌胞膜缺损，通透性增加，而导致细菌死亡，属于杀菌剂。氨基甙类抗生素的意义与投药方法氨基甙类抗生素是治疗肺炎的常用药物，氨基甙类联合β-内酰胺类治疗重症或耐药细菌肺炎更是值得推荐的方案之一。大量动物实验及临床实验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有变化（也有报告认为增加），耳、肾毒性有所减少。

八、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌敏感。

替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。作用机制：阻碍细菌细胞壁的合成。九、利奈唑胺人工合成的唑烷酮类抗生素,用于治疗革兰阳性(G+)球菌引起的感染,包括由MRSA引起的疑似或确诊院内获得性肺炎(HAP)、社区获得性肺炎(CAP)、复杂性皮肤或皮肤软组织感染(SSTI)以及耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌50S核糖体亚单位，从而抑制了细菌蛋白质的合成。十、林克霉素和克林霉素主要用于耐P的金葡菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌以及大多数厌氧菌。不良反应：消化道症状，严重时出现伪膜性肠炎。十一、多粘菌素多粘菌素（polymyxin）是发现于多粘杆菌培养液中的抗菌性多肽，主要是多粘菌素B和多粘菌素E；属多肽类抗生素，带正电荷的游离氨基，能够与G-细胞膜中