2023年医院感染风险管理评实施方案

年度：2023年一、概述 1二、感控风险评估小组 1三、医院感染风险治理打算 3(一)风险治理目的 3(二)风险治理内容 3〔三〕风险治理工作要求 3四、风险治理步骤 4 4 4 44、风险治理技术 4(1)监视与检查 4(2)沟通与记录 5 5 6五、风险治理流程图 7六、附件和附录附件1-7：风险评估表格附录1参考依据附录2风险评估术语附录3风险评估推断准则附录4常见危急因素一、概述组长：选2名责任心强的科室感控员(一)目的(二)治理范围(三)根本要求目标评估风险大事(逐一列出)高危因素2、风险评估(1)风险大事分析测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3,2,1。主要针对假设发生潜在的严峻性，严峻程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为3,2,1。对应的风险系数为3,2,1。(2)风险水公正级高中低高中低低中高321321321评估结果，确定工作目标，制定表3《降低高风险大事措施打算》。高风险大事目标打算防控措施负责人4、风险治理技术(1)监视与检查制定降低风险措施打算后，具体将措施列明，通过表4《降低高实行措施是否落实1234督查评价：措施到位□需要完善有待加强□对核查中存在的问题，依据我院表5《高风险大事有效措施实施日期高风险大事实行措施每季度感控小组通过表6《医院感染高风险工程措施评价表》对高风险大事实行措施低中高高中低高中低3213213216、总结与持续改进进措施进度按下表7记录。编号高风险大事目标其次季度2023年12月20日风险识别风险评估风险应对治理效果评价总结与持续改进附表1医院感染高危因素风险大事识别表目标评估重点环节〔感染源、感染途径、易感人群〕〔年龄、疾病、治疗〕高危因素〔易感因素、环境、细菌耐药性〕现附表2现医院感染高危因素风险大事评估表风险大事医院高中低高中低低3213213降低高风险大事措施打算高风险大事目标值具体防控措附表4降低高风险大事有效措施核查表序号有效措施实施是否落实存在问题12345678督查评价：措施到位需要完善有待加强核查人：高风险大事有效措施实施记录表日期高风险大事实行措施执行状况存在门高风险工程实行措施措施的低中高高中低高3213213风险大事评价达标值：≥18;风险大事评价达标，完毕对此工程的风险治理；假设未达标，连续对此工程进展风险管第13页共22页附表7年降低高风险大事措施进度表编号高风险大事目标第一季度其次季度附录14、《突发大事公共卫生风险评估治理方法》2023年11号9、《多重耐药菌医院感染预防与把握技术指南(试行)》附录2风险治理概念术语1、风险可能性，是指事故(大事)发生的概率。4、风险点5、危急源(因素)辨识6、风险评价出自"头脑风暴"一词。所谓头脑风暴(Brain-storming)即附件3风险优先系数RPN=严峻性S×可能性P×可测性D1、很可能发生3;2、可能发生2;3、高〔预备良好〕1.附录4医院感染常见的危急因素1、重点注重感染高风险环节：如清洁与消毒灭菌、手卫生，隔离、医务人员个人防护、无菌技术操作、安全注射、医疗废物治理等；2、重点注重具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室：如生儿病房、神经外科监护病房，手术室、产房、口腔科门诊、检验科、内镜中心、消毒供给室等。3、重点注重高度易感人群：如高龄老人，生儿，昏迷，长期卧床，手术，免疫功能低下，糖尿病、癌症，血液病、放疗、养分不良等患者。4、重点注重可能引发感染风险高、感染后果严峻的工程：如手术等有创操作、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、抗菌药物使用、血液透析、多重耐药菌感染、特别感染〔如气性坏疽)、诊疗药械和·次性使用医疗用品治理。5、缘由术语因素相关不重视手卫生；医疗器械的消毒灭菌不合格；重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不标准；临床操作不标准；血液来源担忧全；医疗用水担忧全；废弃物处理不标准；不合理使用抗生素；生物