外科危重病人的肠内营养支持完整版

外科危重病人的肠内营养支持Page

1主要内容

危重病人营养支持：PN

or

EN？

危重病人早期肠内营养可否？

如何避免肠内营养的不足？

如何选择肠外营养素量与质？

危重病人特例---腹腔开放的营养支持Page

2危重病人营养支持的目的

供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，

维持组织器官结构与功能

可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜

在和已发生的营养不良状态，防治其并发

症

通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调

节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影

响疾病的发展与转归•

。Page

3

肠外营养

肠内营养临床营养支持途径

经胃肠道外输入静脉、肌肉、腹腔……经胃肠道输入Page

4肠外营养不足之处

与导管有关的并发症（脓毒症、静脉栓塞、气栓….）

代谢并发症（瘀胆、髙糖、髙氮...）

肝功能损害

营养不够全面

旷置了肠道、肠粘膜屏障失功

配制操作较繁Page

5短肠：小肠10cm

TPN

4m

胆红素>200

转氮酶>600TPN导致肝损害Page

6肠内营养的优点

营养因子（trophic

factors）经门静脉进入肝脏

营养素较全面

促进肠蠕动

增进门静脉系统的血流

促进释放胃肠道激素

改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位

能自控营养的吸收?Page

7早期EN作用GI

维持肠道完整性

减少炎症的肠肺轴

增加肠道运动/收缩功能

提高吸收功能

维持肠道相关淋巴体积

支持与维持肠道共生细菌

减少内源性致病菌毒力

促进sIgA产生

促进肠粘膜细胞营养作用Page

8早期EN作用---免疫功能

调节Treg细胞，增加免疫功能

促进Th-2为主的抗炎细胞超过Th-1为主的促炎细

胞

影响肠道（十二指肠、迷走神经、结肠丁酸盐）

抗炎营养素受体

维持粘膜（肺、肝、泪腺、泌尿生殖道）相关性

淋巴组织

减弱粘附分子对巨噬细胞和中性粒细胞跨内皮移

行功能Page

9PN

is

goodEN

is

betterEarly

EN

is

best早期EN作用---代谢功能

通过刺激肠促胰素增加胰岛素敏感性

减低高血糖、骨骼肌和组织糖基化减弱应

激代谢以增生理燃料利用率

促进蛋白合成、维持廋肉体积

维持细胞及亚细胞功能Page

10主要内容

危重病人营养支持：PN

or

EN？

危重病人早期肠内营养可否？

如何避免肠内营养的不足？

如何选择肠外营养素量与质？

危重病人特例---腹腔开放的营养支持Page

11危重病人早期肠内营养可否？

ASPEN/Society

of

Critical

Care

Medicine

Canadian

Clinical

Practice

Guidelines

进入ICU24-48h内EN

ESPEN进入ICU72h内ENPage

12危重病人何时可以EEN

血液动力学不稳定是否可以EN•

血液动力学不稳患者不能EN的二个理由：

GI缺血，EN时GI需要更多的血供内脏血供增加，心输出量不增加Page

13危重病人应该早期EN

first-line

nutrition

therapy指南？2003年

加拿大机械通气重症病人，病人得到适当的复苏，血流动力学稳

定后才推荐EN（C）2006年

ESPENEEN应该在病人血流动力学状态稳定时给予（C）2008年

AUS

&

NEW

Z未给出相关问题的具体推荐意见2009年

美国SCCM

&

ASPEN完全复苏或者血流动力学稳定后才能给予EN，需大剂量儿

茶酚胺提供支持，血流动力学不稳定情况下则不能给予

EEN，小剂量使用儿茶酚胺时可以谨慎地给予EN（E）Page

14危重病人早期EN問題

1.可行否？Eur

J

Trauma

Emerg

Surg,2014,JunePage

15Page

16創傷危重病人早期EN問題2.中断及其常见结果：26%危重病人EN中断，underfeeding危险增加3倍，ICU滞留时间

增加30%，住院时间增加50%。结论：危重病人EN中断为常见，大部分不可避免，与病人预后密切相关Page

17目标值：NPC:25–30

kcal/kg/d,

蛋白：1.5–2.0

g/kg/dPage

18Yeh

DD,

et

al.

JPEN

2015Page

19Page

2015各国家59PICUPage

21不足：<20%达标：>60%

15各国家59PICU

1-18岁

呼吸机支持时间>=48h

1245例

目标值

NPC：69+/-28kcal/kg/d

蛋白：1.9+/-0.7g/kg/dPage

22EN蛋白不足同样影响危重病人预后Aehta

NH,

et

al.

Am

J

Clin

Nutr

2015Page

23Page

24主要内容

危重病人营养支持：PN

or

EN？

危重病人早期肠内营养可否？

如何避免肠内营养的不足？

危重病人特例---腹腔开放的营养支持Page

25如何克服肠内营养的缺点？肠外与肠内营养支持联合肠内营养的不足

早期肠功能恢复不全

输入的营养量常感不足

早期病人不容易耐受

初期的管理较繁Page

26主要内容

危重病人营养支持：PN

or

EN？

危重病人早期肠内营养可否？

如何避免肠内营养的不足？

危重病人特例---腹腔开放的营养支持Page

27何为腹腔开放？Page

28腹腔开放的病因学

腹内高压与腹腔间室综合征

腹损伤控制性剖腹

严重腹腔感染

腹壁缺损

需要再次剖腹探查确定缺血肠道活力（“second

look”

）

腹壁坏死性感染Page

29IAP组织

淋巴引流受影响

组织愈合缓慢肾脏

肾组织消肿

肾小管受挤压

肾血流量下降

GRF下降水钠潴留内脏ACS肺上皮细胞钠交换下降

肺水肿

气体交换下降

肺顺应性下降脑细胞炎症

血管通透性增加

脑水肿腹腔开放GI吸收功能下降

肠麻痹心脏

心肌水肿以

及收缩紊乱

氧输送影响肝脏肝脏淤血胆汁淤积肝脏合成功能下降IAP对器官功能的影响Page

3029-100%Page

311-32%暂时性关腹腹腔开放的诸多不利问题

早期

腹腔内液体、电解质、蛋白质的大量丢失

污染、管理困难

再灌注综合征后期

腹壁巨大缺损：69%

肠管损伤，瘘形成：5%-25%

需要长期的营养支持(费用

)

腹腔感染Page

32确定性关腹腹壁巨大缺损，如何修复？

直接关闭？

人工材料？

其他？Page

33受伤医院控制出血

预防低温/酸中毒DCS确定性手术复苏输血止血药物腹腔填塞腹腔开放营养支持

早期EN康复营养支持PN

EN营养支持EN/膳食多次腹腔填

塞/开放腹腔开放提高了危重病人救成功率，改

变了治疗模式，延长治疗时间Page

34内容

为什么要腹腔开放？

腹腔开放营养支持腹腔开放营养支持的必要性Page

35腹腔开放对机体营养代谢的影响

1.摄入不足

腹腔开放前，ACS导致病人禁食，经口摄入不足

暂时性腹腔开放后，机械通气或气管切开后无法经口提供营养Page

36腹腔开放对机体营养代谢的影响2.消耗增加膈肌抬高

胸腔顺应性

肺血管阻力

下肺萎缩、肺不张

V/Q失调气道峰压升高呼吸作功增加

氧耗增加REE增加1.5-2.0倍Page

37高分解代谢

肌肉蛋白质大量分解免疫炎性介质

TNF

IL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血

糖素、肾上腺