急性缺血性脑卒中中西医治疗

急性缺血性脑卒中诊治卒中的西医诊疗与治疗一急性缺血性脑卒中诊疗：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）（一）诊疗：急性缺血性脑卒中的诊疗可根据：（1）急性起病（2）局灶性神经功效缺损，少数为全方面神经功效缺损（3）症状和体征持续24小时以上（4）排除非血管性脑部病变（5）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变，有责任缺血灶。（二）病因分型现在国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其它明确病因型和不明因素型等5型。（三）诊疗流程急性缺血性脑卒中诊疗流程应涉及以下5个环节：（1）与否为脑卒中？（2）与否为缺血性脑卒中？（3）脑卒中严重程度？（4）能否进行溶栓治疗？（5）病因分型？二治疗方案（参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》）普通解决：（一）吸氧与呼吸支持（1）吸氧（血氧饱和度低于92%），气道功效严重障碍者应予以气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（二）心脏监测与心脏病变解决常规进行心电图检查，必要时进行心电监护（三）体温控制（1）明确发热因素，如存在感染应予以抗生素治疗。（2）对体温>38.5（四）血压控制1、高血压的解决：（1）准备溶栓者，应使收缩压<180mmhg、舒张压<100mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应紧慎解决。血压持续升高，收缩压》=200mmhg舒张压》=110mmhg或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化。2、脑卒中后低血压的患者应主动寻找和解决因素，必要时可采用扩容升压方法。（五）血糖控制（l）血糖超出11.1mmol/L时予以胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8mmol/L时予以10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经自己本人或家眷同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。特异性治疗（一）改善脑血循环1．溶栓：溶栓治疗是现在最重要的恢复血流方法，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国现在使用的重要溶栓药，现在认为有效急救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。（l）静脉溶栓：静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证：A．年纪18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功效损害的体征持续存在超越1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学变化；E．患者或家眷订立知情同意书。（2）动脉溶栓：有适应症，规定动脉溶栓者，转上级医院，并及时告知上级医院。2．抗血小板：解决意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早予以口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改为防止剂量（50~150mg/d），（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24h后开始使用（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗3．抗凝、降纤、扩容（个体状况决定）（二）神经维护（个体状况决定）急性期并发症的处置（一）脑水肿与颅内压增高解决意见：（1）卧床，避免和解决引发颅内压增高的因素，如头颈部过分扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不畅通、咳嗽、便秘等。（2）可运用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（3）对于发病48h内，60岁下列的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑与否行减压术（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助解决（二）出血转化（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药品；（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10d开始抗栓治疗；有关再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药品替代华法林。（三）癫痫（1）不推荐防止性使用抗癫痫药品（四）吞咽困难（1）于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功效评定（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长久不能恢复者可行PEC进食（五）肺炎（l）早期评定和处置吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意防止肺炎（2）疑有肺炎的发热患者应予以抗生素治疗，但不推荐防止性运用抗生素（六）排尿障碍与尿路感染（1）对排尿障碍进行早期评定和康复治疗（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶（3）尿潴留者应测定膀胱残存尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。（4）有尿路感染者应予以抗生素治疗，但不推荐防止性使用抗生素（七）深静脉血栓构成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（1）激励患者尽早活动、抬高低肢；尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者予以阿司匹林治疗。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药品防止DVT，不推荐常规单独运用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独使用加压治疗防止DVT和肺栓塞（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治疗卒中的中医诊疗与治疗（参考国家中医管理局脑病急症科研协作组《中风病的诊疗疗效评定原则1995》）一、病名诊疗：统一病名为中风病，又名卒中（内中风）。1.主症：半身不遂，口舌歪斜，神识昏蒙，舌强言蹇或不语，偏身麻木；2.急性起病；3.病发多有诱因，未发前常有先兆症状；4.好发年纪多在40岁以上；含有主症两个以上，急性起病，结合舌、脉、诱因、先兆、年纪等方面的特点即可拟定诊疗。二、病类诊疗：结合临床也可按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病。三、证名诊疗：1.中经络①肝阳暴亢，风火上扰证：②风痰瘀血，痹阻脉络证：③痰热腑实，风痰上扰证：④气虚血瘀证：⑤阴虚风动证2.中脏腑①风火上扰清窍证：②痰湿蒙塞心神证：③痰热内闭心窍证：④元气败脱、心神散乱证：（注明：按上述诊疗三个层次，中医完整的诊疗应涉及：病名·病类；证名。如：中风病·中经络；肝阳暴亢，风火上扰证）四、分期原则：1.急性期：发病后2周以内。中脏腑最长至1个月。2.恢复期：发病2周或1个月至六个月以内。3.后遗症期：发病六个月以上。五、卒中的中医治疗1辩证选择中成药或汤剂 基本方：成都中医药大学经验方：中风醒脑口服液基础方红参20g川芎15g三七12g(冲服)生大黄5g（1）肝阳暴亢，风阳上扰证候：平素头晕头痛，耳鸣目眩，忽然发生口眼斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂，或伴麻木等症，舌质红苔黄，脉弦。治法：平肝潜阳，活血通络方药：天麻钩藤饮加减惯用药品：天麻钩藤石决明川牛膝桑寄生杜仲山栀黄芩益母草茯神夜交藤（2）风痰瘀血，痹阻脉络证候：肌肤不仁，手足麻木，忽然口眼斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛，恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数。治法：祛风化痰通络方药：半夏白术天麻汤加减惯用药品：半夏天麻茯苓橘红白术甘草生姜大枣（+桃仁红花地龙等）（3）痰热腑实，风痰上扰证候：半身不遂，舌强语謇或不语，口眼斜，偏身麻木，口黏痰多，腹胀便秘，头晕目眩，舌红苔黄腻或黄厚燥，脉弦滑。治法：通腑泻热，化痰理气。方药：星蒌承气汤加减惯用药品：胆南星全瓜蒌生大黄芒硝（+黄芩山栀生地麦冬郁金石菖蒲等）（4）气虚血瘀证证候：肢体不遂，软弱无力，形体肥胖，气短声低，面色萎黄，舌质淡暗或有瘀班，苔薄白，脉细弱或沉弱。方药：补阳还五汤加减惯用药品：当归尾川芎黄芪桃仁地龙赤芍红花（+牛膝川断桑寄生杜仲桂枝枸杞首乌藤等）(5)阴虚风动证证候：半身不遂，口舌斜，舌强语謇，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌红少苔，脉细弦。治法：育阴潜阳方药：镇肝息风汤加减惯用药品：怀牛膝生赭石生龙骨生牡蛎生龟板生杭芍玄参天门冬川楝子生麦芽茵陈珍珠母夏枯草(6)脉络空虚，风邪入中证证候：手足麻木，肌肤不仁，或忽然口眼斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂，或见恶寒发热，肢体拘急，关节酸痛，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络，养血和营方药：大秦艽汤加减惯用药品：秦艽甘草川芎当归白芍细辛羌活防风黄芩石膏白芷白术生地茯苓独活红花(7)痰热内闭清窍证证候：忽然昏仆，口噤目张，气粗息高，或两手握固，或躁扰不宁，口眼斜，半身不遂，昏不知人，颜面潮红，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数治法：清热化痰，醒神开窍方药：首先灌服（或鼻饲）至宝丹或安宫牛黄丸(8)痰湿雍闭心神证证候：忽然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，痰涎雍盛，静而不烦，四肢欠温，舌淡，苔白滑而腻，脉沉。治法：辛温开窍，豁痰息风方药：急用苏合香丸灌服(9)元气败脱，心神松散证证候：忽然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉微欲绝。治法：益气回阳，救阴固脱方药：立刻用大剂参附汤合生脉散加减惯用药品：人参附子麦冬五味子黄芪龙骨牡蛎山萸肉生姜大枣2.辩证选择静滴中药注射液3．针灸治疗、.推拿治疗、康复训练（生命体征平稳后可尽早用针灸治疗，选曲池、手三里、外关、合谷、阳陵泉、足三里等穴位)，请康复科会诊，协助治疗。中医合用技术：昏迷—中药灌肠法-----生大黄30g枳实30厚朴30石菖蒲30郁金30玄明粉12黄芩30，水煎取汁250ml，左侧卧位，抬高臀部灌肠，插入肛管15-20cm,保存灌肠40min,药温37度左右。每日一次，持续14次。中药熏洗---当归、赤芍、红花、桑枝、鸡血藤、络石藤各20g，木瓜、川芎、稀俭草各15g,,上药加水3000ml,煮开后文火煎煮15min—20