备孕孕产期女性口腔健康深港合作项目问卷调查

备孕/孕产期女性口腔健康深港合作项目——问卷调查1.您的姓名是[填空题]*_________________________________2.您的年纪是[填空题]*_________________________________3.您本人的手机号码是[填空题]*_________________________________4.您与否为中国国籍？[单选题]*○是○否(请跳至第问卷末尾，提交答卷)5.您的教育水平是[单选题]*○小学及下列○初中○高中及大专○大学及以上6.您现在的家庭月收入状况：[单选题]*○5000元下列○5000～8999.99元○9000～19999.99元○0元及以上7.您的体重（公斤）：[填空题]_________________________________8.您的身高（厘米）：[填空题]_________________________________9.您现在有无怀孕？[单选题]*○有○没有（跳转到12）(请跳至第12题)10.您本次的受孕方式是：[单选题]*○自然受孕○人工受精(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○试管婴儿(请跳至第问卷末尾，提交答卷)11.您现在的孕周是：[填空题]*_________________________________12.您在将来一年内,有无怀孕计划？[单选题]*○有○没有(请跳至第问卷末尾，提交答卷)13.您与否打算在本院产检及分娩？[单选题]*○是○否14.您过去有无怀孕或分娩过？[单选题]*○有○没有（跳转到18）15.您过去一共怀孕过几次？[填空题]*_________________________________16.您过去一共分娩过几次？[填空题]*_________________________________17.您既往妊娠与否发生过重复早产或流产、不良孕产结局（如流产、胎儿染色体异常、胎停育）等状况：[单选题]*○是，请注明：_________________*○其它状况，请注明：_________________*○以上均没有18.您的初潮（第一次来月经）年纪是（岁）：[填空题]*_________________________________19.在未服用药品的状况下，您的月经与否规律？[单选题]*○是○否20.您来一次月经的平均天数（来一次月经几天，如4天或5天）：[填空题]*_________________________________21.您的平均月经周期（多少天来一次，如28天或30天）：

[填空题]*_________________________________22.您与否患有糖尿病、地中海贫血、心血管疾病、癌症、传染性疾病（如乙肝、梅毒、艾滋病等）或免疫系统疾病（如红斑狼疮、风湿性关节炎等）？[单选题]*○是，请注明现服药品/诊疗医院/周期：_________________*(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○其它疾病，请注明现服药品/诊疗医院/周期：_________________*○以上均没有23.您与否有遗传病史？[单选题]*○有，请注明：_________________*(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○没有24.您与否有先天性疾病（如先天性心脏病等）？[单选题]*○是(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○否25.您与否患有下列炎症性疾病？[多选题]*□肺炎或者支气管炎□泌尿系统感染，例如肾炎等□慢性胃炎□其它，请注明：_________________*□无26.您与否需要持续服用免疫克制剂、双磷酸盐类骨质疏松症药品或者类固醇等激素类及免疫有关药品？[单选题]*○是，请注明服用药品及因素：_________________*○否27.近来3个月内，您有无服用过抗生素？[单选题]*○有(请跳至第28题)○没有（跳转至29）(请跳至第29题)28.您服用抗生素的种类：____________

，因素：_______________

[填空题]*29.您有无接触过放射性及有害物质（特别是无防护方法?）[单选题]*○有○没有（跳转到31）(请跳至第31题)30.您接触放射性及有害物质的状况：____________，时间：____________，暴露时长：_______________

[填空题]*31.您的牙齿与否有20颗以上（不含20颗）？[单选题]*○是○否(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○是，但有缺牙32.在近来12个月内,您有无接受过牙周治疗（例如洗牙等）？[单选题]*○有，请注明：_________________*○没有33.您与否有口腔定时检查及牙周治疗习惯？[单选题]*○2次以上/年○2次/年○1次/年○1次/2年○1次/2年以上○没有34.您的家人与否患有牙周病?[单选题]*○有，请注明：_________________*○没有○不懂得35.您每天刷牙次数是：[单选题]*○1次○2次○2次及以上36.您刷牙时牙龈与否出血：[单选题]*○是○否37.您与否有使用牙缝清洁用品（如牙线、牙间隙刷）：[单选题]*○是○否（跳转到39）38.您使用的牙缝清洁用品是：____________，频率是（次/天）：_________

[填空题]*39.您与否尚有其它的口腔清洁习惯：[单选题]*○是，请注明：_________________*○否40.您与否主动吸烟（每天最少1支，持续六个月以上）：[单选题]*○既往吸烟但已戒烟（最少持续3个月以上）○吸烟(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○从不吸烟（跳转至44）41.您既往主动吸烟的频率：[单选题]*注：偶然为<2次/周，经常为2-3次/周，总是为4-5次/周。○偶然○经常○总是○每天42.您既往每月吸烟量（支/月）：[填空题]*_________________________________43.您既往吸烟的年期是：_________，您戒烟的年限是：_________

[填空题]*44.您与否被动吸烟（在生活或工作场合中暴露于别人吸烟环境中，每七天最少一天暴露15分钟以上）？[单选题]*○是○否45.您被动吸烟的频率：[单选题]*注：偶然为<2次/周，经常为2-3次/周，总是为4-5次/周。○偶然○经常○总是○每天46.您被动吸烟的年期是？[填空题]*_________________________________47.您与否有长久饮酒习惯？[单选题]*○既往饮酒但已戒酒○偶然○是(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○否48.您饮酒的年期是？[填空题]*_________________________________49.您饮酒的种类是[多选题]*注：偶然为<2次/周，经常为2-3次/周，总是为4-5次/周□白酒，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*□红酒，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*□洋酒，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*□啤酒，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*□黄酒，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*□含酒精类饮料，频率及每月饮酒量（ml/月）：_________________*50.您的饮食习惯是？[单选题]*○普通中国人饮食习惯（荤素混合）○素食，请注明年期：_________________*(请跳至第问卷末尾，提交答卷)○特殊饮食（如无麸质饮食等），请注明：_________________*51.在近来3个月内，您与否食用腌制食品？[单选题]*○大部分时间食用或每天都食用○小部分时间食用○否52.在近来3个月内，您与否食用烟熏食品？[单选题]*○大部分时间食用或每天都食用○小部分时间食用○否53.在近来3个月内，您与否食用新鲜水果或蔬菜？[单选题]*○大部分时间食用或每天都食用○小部分时间食用○否54.在近来3个月内，您与否食用粗粮谷物（如红薯、玉米等）或豆类？[单选题]*○大部分时间食用或每天都食用○小部分时间食用○否55.在近来3个月内，您与否食用高糖或高脂肪食品（如蛋糕、曲奇饼干、炸鸡、薯片、巧克力等）？[单选题]*○大部分时间食用或每天都食用○小部分时间食用○否56.在近来3个月内，您有无服用过益生菌或益生元制剂类保健品（不含酸奶、乳酸菌饮料、奶酪等）？[单选题]*○有，请注明产品名称：_________