外科学：结直肠与肛管疾病完整版

结丶直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要

结肠、直肠和肛管解剖

正常排便过程

直肠膨胀抑制反射↙↘收缩反射

抑制内括约肌外括约肌耻骨直肠肌

↙

↘不许可许可（反射）加强收缩，有意识控制停止收缩内容返回腹压内容排出第二节

检查方法检查体位

①左侧卧位②膝胸位③截石位④蹲位⑤弯腰前俯位检查方法肛门视诊

直肠指检是简单而重要的临床检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大。据统计75%的直肠癌可在直肠指检时被发现；而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。肛门镜检查

检查方法乙状结肠镜检查

纤维电子结肠镜检查

影像学检查

①X线检查，钡剂灌肠或气钡双重造影

②腔内超声检查

③CT④磁共振成像检查（MRI）直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查的方法主要有直肠肛管测压、直肠感觉试验和模拟排便试验。

Whyisagoodbowelprepimportant?Easier,quickerandsaferinsertiontechnique肠镜－－正常（七）特殊检查－PET/CTAxialCTCoronalPET

FusedPET/CTimage

第四节结直肠息肉与息肉病定义：肠息肉(polyps)及肠息肉病(polyposis)是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。息肉或腺瘤数目多于100颗称之为息肉病。结直肠息肉分类①新生物性（肿瘤性）：包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤；②错构瘤性：幼年性息肉及色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)；③炎症性：粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉；④化生性：化生性（增生性息肉）；⑤其他：粘膜肥大性赘生物（一）结、直肠息肉１．新生物性息肉：即腺瘤性息肉，是公认的癌前期病变。结、直肠腺瘤发生率与结直肠癌发生率呈正相关性。腺瘤包括管状、绒毛状及管状绒毛状腺瘤。发生率分别为７５％～９０％、７％～１５％、５％～１０％。腺瘤越大，癌变的可能性越大；腺瘤结构中绒毛状成分越多癌变的可能性越大（一）结、直肠息肉２．非肿瘤性息肉①幼年性息肉：常见于１０以下幼儿，成人也可见。６０％发生于距肛门１０cm以下的直肠内，多为单发，镜下可见大小不等的潴留性囊腔，是一种错构瘤。②炎性息肉：粘膜慢性炎症刺激所形成。（二）结、直肠息肉病１．家族性腺瘤性息肉病（familialadeno-matouspolyposis,FAP)是常染色体显性遗传病，常在青春期出现结直肠腺瘤，逐渐增多，如不及时治疗，终将发生癌变。２．Peutz-Jeghers综合征亦称黑斑息肉病，是一种少见的显性遗传病，特点为胃肠道多发性息肉伴口腔黏膜口唇口周肛周及双手指掌足底有黑色素沉着。大肠息肉的治疗原则根据息肉大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案１．小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病检．２．直径≥２cm的非肿瘤性息肉可采用结肠镜下分块切除．直径≥２cm的腺瘤尤其是绒毛状腺瘤应手术切除：腹膜返折以下的经肛门局部切除，腹膜返折以上应开腹切除或在腹腔镜下切除．

大肠息肉的治疗原则３．病理诊断为浸润性癌应按结直癌治疗原则处理．腺瘤癌变若未穿透黏膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留，摘除后不必再作手术。家族性腺瘤性息肉病必须接受根治性手术，最彻底的手术方式是结肠、直肠中上段切除，下段黏膜剥除，经直肠肌鞘行回肠肛管吻合术．乙状结肠息肉第五节结、直肠癌占我国恶性肿瘤的第四位流行病学三个特点：

①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5~2:1;②低位直肠癌在直肠癌中所占比例高,约占75%;③青年人(<30岁)比例较高,约占15%;病因与病理1.病因高危因素⑴饮食与致癌物质:高脂高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多;缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品;二甲基肼⑵结、直肠的慢性炎症:如溃疡性结肠炎、血吸虫病⑶遗传因素:抑癌基因突变和遗传不稳定性,如遗传性非息肉病性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员⑷癌前病变:如结、直肠腺瘤病理⑴大体分型:1)溃疡型:多见,约占50%.其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。2)肿块型:肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。3)浸润狭窄型:沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。结肠癌病理组织学分类：1）腺癌：①粘液腺癌②

印戒细胞癌，预后较差.2）腺鳞癌：肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，多见于直肠下段和肛管。3)未分化癌:易侵入小血管和淋巴管，预后最差组织学分级组织学Broders分级:Ⅰ级：75%以上癌细胞分化良好，属高分化癌。Ⅱ级：25%~75%的癌细胞分化良好，属中分化癌。Ⅲ级：分化良好的癌细胞不到25%，属低分化癌。Ⅳ级：为未分化癌。3.扩散和转移⑴直接浸润:结、直肠癌向三个方向浸润扩散,即肠壁深层环状浸润和沿纵轴浸润。⑵淋巴转移：为主要的转移途径。引流结肠的淋巴结分为四组：①结肠上淋巴结；②结肠旁淋巴结；③中间淋巴结；④中央淋巴结；直肠癌的淋巴转移分为三个方向：向上沿直肠上动脉、腹主动脉周围；向侧方经直肠下动脉旁；向下沿肛管动脉、阴部内动脉旁⑶血行转移：肝>肺>骨>脑⑷种植转移：腹腔内播散4.临床分期⑴Dukes分期(1935)：A期癌仅限于肠壁内B期穿透肠壁侵入浆膜或／及浆膜外，但无淋巴结转移者。C期有淋巴结转移者;其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如肠旁及系膜淋巴结者为C1；转移至系膜根部淋巴结者为C2期。D期已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。临床分期⑵中国分期(1984)：A期癌仅限于肠壁内.A1局限于黏膜下层;A2局限于浅肌层;A3局限于深肌层.B期穿透肠壁侵入浆膜或／及浆膜外，但无淋巴结转移者。C期有淋巴结转移者，D期已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。TNM分期法T代表原发肿瘤，Tx为无法估计原发肿瘤。无原发肿瘤证据为To；原位癌为Tis;肿瘤侵及粘膜下层为T1;侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下为T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。

N为区域淋巴结，NX无法估计淋巴结；无淋巴结转移为No；转移区域淋巴结1--3个为N1；4个及4个以上区域淋巴结为N2。

M为远处转移，无法估计远处转移为Mx；无远处转移为M0；凡有远处转移为M1。AJCC/UICC

Dukes*0期TisNOMO

Ⅰ期T1NOMOA

T2NOMO

Ⅱ期T3NOMOB

T4NOMO

Ⅲ期任何TN1MOC

任何TN2MO

Ⅳ期任何T任何NM1

结直肠癌－病理学Duke'sTNM侵犯层次T淋巴结转移N远处转移MPathologicStagingDukesstaging(1932)

TNMstaging(AstlerColler,Turnbull,ACPS,GITSGetc)临床表现1．右半结肠癌的临床表现⑴腹痛:70%~80%病人有腹痛

⑵贫血:50%~60%病人Hb<100g/L⑶腹部肿块:是右半结肠癌的常见症状⑷排便习惯与粪便性状的改变2.左半结肠癌的临床表现⑴便血、黏液血便:70%以上可出现⑵腹痛:约60%病人有腹痛

⑶腹部肿块:约40%的病人可触及左下腹肿块.3.直肠癌的临床表现1、直肠刺激症状便意频繁，排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛;2、肠腔狭窄症状癌肿浸犯致肠管狭窄，初时大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现;3、癌肿破溃感染症状大便表面带血及粘液，甚至脓血便。症状出现的频率依次为便血80%~90%、便频60％~70%便细40%、粘液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。诊断

1.大便潜血检查

2.肿瘤标记物癌胚抗原(carcincoembryonicantigen，CEA)3.直肠指检

是诊断直肠癌最重要的方法内镜检查（照片）4、内镜检查5影像学检查(1)钡剂灌肠检查（照片）(2)腔内超声检查（图片）(3)CT检查（CT照片）(4)MRI

EndorectalUltrasoundBenignLesionuT4RectalCancer外科治疗原则:以手术切除为主的综合治疗。结肠癌手术切除范围须包括癌肿在内的足够的两端肠袢及其系膜和区域淋巴结,一般要求距肿瘤边缘10cm.

直肠癌切除范围须包括癌肿在内的足够的两端肠袢(低位直肠癌的下切缘应距肿瘤边缘3cm以上)、系膜和区域淋巴结及受浸润的组织.外科治疗1.结、直肠癌的内镜治疗①电切:适用于直径<5mm的黏膜内癌;②圈套切除:适用于有蒂、亚蒂或无蒂早期结、直肠癌;③黏膜切除:适用于表面型病变,特别是平坦、凹陷型病变④经肛内镜显微外科手术外科治疗2.右半结肠切除术3.横结肠切除术4.左半结肠切除术5.乙状结肠切除术5.直肠癌的手术(1)局部切除术：是指完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁.适用于:①肿瘤位于直肠中下段;②直径<2cm以下,占肠壁周径应<30%;③形态为隆起型无或仅有浅表溃疡形成;

④肿瘤位于粘膜下层,⑤组织学为高、中分化腺癌者。手术方式主要有①经肛途径；②经骶后途径;③经前路括约肌途径.(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌；切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口

(3)经腹直肠癌切除术(直肠前切除术，Dixon手术)

是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5em以上的直肠癌。(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。

辅助治疗1.化疗⑴术前化疗:动脉灌注有一定疗效⑵术中化疗:1)肠腔化疗;2)门静脉化疗;3)术中温热灌注化疗⑶术后化疗:对DukesB、

C期的根治术后病人应采用辅助化疗.常用的方案为5-Fu+左旋咪唑+四氢叶酸2．放射治疗①放射治疗作手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用;②体外照射加近距离照射用于有禁忌或拒作手术的直肠癌病人;③姑息性体外照射治疗用于晚期直肠癌缓解疼痛、改善症状.结肠癌的预后结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率约分别可达80％、65％及30％。4．化学预防大肠癌由于存在息肉一腺瘤一腺癌的演进序列，历时长，因而为预防提供了可能。目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药(NSAIDs)，可拮抗环氧化酶活性，抑制核因子kappaB，如阿司匹林已有临床实验研究报告，舒林酸(sulindac)具可逆性还原、不可逆性氧化抑。制前列腺素产物导致息肉退缩第四节溃疡性结肠炎的外科治疗外科治疗的适应症

1.中毒性巨结肠

2.穿孔

3.出血

4.难以忍受的结肠外症状(坏诅性脓皮病结节性红斑肝功能损害眼并发症和关节炎)5.癌变UC溃结外科治疗的手术方式1.全结直肠切除及回肠造口术(金标准)2.结肠切除回直肠吻合术3.结直肠切除及回肠囊袋肛管吻合术回肠囊袋肛管吻合术第四节肛裂

肛裂(analfissure)是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。因肛裂、“前哨痔”、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征”。

典型的临床表现:即疼痛、便秘和出血。治疗急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法治疗；慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法；经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。

第五节直肠肛管周围脓肿

直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。

以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。临床表现

1、肛门周围脓肿主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。2、坐骨肛管间隙脓肿全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；3、骨盆直肠间隙脓肿全身症状较重而局部症状不明显。

第六节肛瘘

1、按瘘管位置高低分类

①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。可分为高位单纯性肛瘘(只有一个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。2、按瘘管与括约肌的关系分类

①肛管括约肌间型：约占肛瘘的70%，②经肛管括约肌型：约占25%③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，较为少见，约占4%。④肛管括约肌外型：最少见，仅占1%。这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起，治疗较为困难。治疗肛瘘不能自愈。因此必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术方式很多，手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。

1.瘘管切开术

2.挂线疗法3.肛瘘切除术第七节痔

痔(hemorrhoid)是直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团

病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。1、肛垫下移学说

2、静脉曲张学说

静脉曲张学说与肛垫学说之比较静脉曲张学说血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。肛垫学说血管：强调动静脉吻合管开放，静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Park’s韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。分类和病理

1、内痔(internalhemorrhoid)2、外痔(externalhemorrhoid)3、混合痔(mixedhemorrhoid)

内痔分为四期。第一期：只在排便时出血，痔