耳科病证：耳胀耳闭的诊疗

耳科病证：耳胀耳闭的诊疗耳胀是因外邪犯耳，耳窍经气痞塞所致，以耳内胀闷不适，耳鸣，听力下降，自听声增强，或鼓室有积液等为主要表现的耳病。耳闭是因邪滞日久，耳窍气血不畅，脉络受阻所致，以耳内胀闷阻塞感，耳鸣，听力减退(听力检查呈传导性耳聋)，耳膜内陷、混浊为主要表现的耳病。前者相当于西医急性非化脓性中耳炎，后者相当于西医慢性非化脓性中耳炎，故将二病合并介绍。非化脓性中耳炎也称为分泌性中耳炎、卡他性中耳炎。[历史沿革]耳胀。古代医学文献无此病名，仅有少数关于耳胀的零星资料。如宋·杨仁斋《仁斋直指》载：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”明·薛铠《保婴撮要》卷四载：“耳……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷二说：“耳胀痛，用江鱼齿（又名脑内骨）火锻为末，水调滴入耳内。”余景和《外证医案汇编》卷一中录有“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风胜湿治之。”“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此烦热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味”等医案。及至近代，陆清洁《大众万病顾问》始立耳胀病名，指出：“何谓耳胀?耳中作胀之病，是谓耳胀。”并列举了病源、症状及治法。耳胀之病多因风邪侵袭，发病急，常有突然听力障碍，所以在风聋、卒聋以及耳聋等病症资料中，可以找到对耳胀病机证治具有参考价值的资料。如隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九说：“手少阳之脉动，而气厥逆而耳聋者，其候耳内也。手太阳厥而聋者，其候聋而耳内气满。”又说：“足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，其经脉虚，风邪乘之，风入于耳之脉，使经气否塞不宣，故为风聋。”宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十六亦说：“夫卒耳聋者，由肾气虚，为风邪所乘，搏于经脉，随其血脉上入于耳，正气与邪气相击，故令耳卒聋也。”耳闭。《内经》最早述及“耳闭”。如《素问·生气通天论篇》说：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”此处之“耳闭”指症状。“耳闭”作为病名，首见于明代方隅《医林绳墨》卷七，其云：“耳闭者，乃属少阳三焦之经气之闭也。”又说：“或有年老，气血衰弱，不能全听，谓之耳闭。”古医籍中，耳闭与耳聋含义无明显区别。关于耳胀、耳闭的治法，从古籍所载，主要有内治、外治（如用药塞耳）、针灸，以及导引法等。其中导引法之自行咽鼓管吹张法的记载最早见于《灵枢·刺节真邪》，明·曹士衍《保生秘要》的记述更为详明；鼓膜按摩法的记载见于明·张介宾《景岳全书》。综上所述，古代对耳胀、耳闭提出了种种病因病理认识，积累了丰富的治疗经验，有比较先进的治疗方法。但是，由于历史条件的限制，没有观察到本病的局部病理现象，故耳胀、耳闭的概念往往与耳聋相混淆。第三版教材《五官科学》把急性非化脓性中耳炎视为“耳胀痛”的范畴。第四版教材《中医耳鼻喉科学》定名为耳胀、耳闭，并提出分别与急、慢性非化脓性中耳炎相似。【病因病理】耳胀多因于风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿浊邪，停聚耳窍；耳闭多因耳胀失治或反复发作后，邪毒滞留，气血痰浊瘀阻耳窍而成。1．风邪犯耳：外感风邪，肺失宣降，邪壅清窍；或风邪侵袭，邪传少阳，循经犯耳所致。如《保婴撮要》卷四说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也……肝胆主外症，风热有余……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”《景岳全书》卷二十七亦说：“邪闭者，因风寒外感，乱其营卫而然，解其邪而闭自开也。”2．痰浊聚耳：脾胃受损，则水湿内生，上干耳窍所致。3．痰瘀闭耳：耳胀反复发生，病程迁延日久，痰浊久凝，阻滞脉络，以致痰瘀互结，窍络闭塞，发为耳闭。【临床表现】一、耳胀[病史]多有近期内感冒史，可伴有头痛、鼻塞、流涕、周身不适等症状。邪热盛者可能变为脓耳。[症状]①耳内胀闭阻塞感，可伴有耳鸣或轻度耳痛，在打喷嚏、呵欠、擤涕时可有片刻好转。②听力减退，自声增强（听外界的声音很小，但听自己的讲话声反觉很响）。③鼓室积液者，摇头时自觉耳内有水响声，脚跟顿地时，耳内如击鼓声。[耳科检查]早期可见耳膜内陷（表现为锤骨短突明显外凸，前后皱壁明显，锤骨柄向后上呈水平性移位或横位，光锥缩短、变形、消失），松弛部及锤骨柄轻微充血，或耳膜边缘血管呈放射状充血（彩图29）。鼓室积液者，若积液稀薄，可见耳膜呈淡黄色或淡红色；积液黏稠，则见耳膜稍黯淡混浊；积液未充满鼓室者，透过耳膜可见发丝状弧形（凹面向下）液线，头位改变时，液线亦随之改变而呈水平位（彩图30）；作自行咽鼓管吹张，可见鼓室内有气泡。听力检查呈传导性聋。[鼻咽部检查]儿童患者可能有腺样体肥大（彩图19）。用手指作鼻咽部触诊，于鼻咽顶及后壁可扪及柔软块物；对较大儿童，用后鼻孔镜检查，在鼻咽顶及其后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状组织，象半个剥了皮的橘子。二、耳闭[病史]多有耳胀反复发作病史。[症状]耳内闭塞感，或有低音调耳鸣，听力减退一般不超过中等程度。[耳科检查]耳镜检查可见耳膜有下述改变：①耳膜内陷甚为明显（彩图26）。②耳膜增厚：失去正常光泽，色黯淡，有坚实感，振动度差。③钙质沉着：耳膜紧张部有黄白色斑块。④耳膜萎缩：菲薄，透明度及振动度增加。⑤耳膜黏连：内陷显著，与鼓室内壁黏着，耳膜仅部分振动或完全不能振动（彩图32）。另外，自行咽鼓管吹张示咽鼓管闭塞或欠通畅；有些患者鼓膜穿刺可抽出少量积液，多呈胶黏状，难抽出；听力检查呈传导性聋，少数可为混合性聋。【鉴别诊断】颃颡岩（鼻咽癌）：可表现为反复不愈、顽固性一侧性鼓室积液。鼻咽部检查可能发现新生物，或伴有颃颡岩的某些其他症状（如涕中带血、偏头痛、颈项恶核等）。耳鸣耳聋：听力减退呈感音性聋，耳鸣多为高音调，耳膜无明显病理改变。而耳胀或耳闭的听力减退多呈传导性聋，耳鸣多为低音调，且有耳膜的病理改变。【辩证论治】耳胀多属风邪犯耳证或痰浊聚耳证；耳闭多属痰瘀互结耳窍证。一、风邪犯耳证[主证]外感后耳内胀闷，或有微痛，耳鸣如闻风声，听力减退，自声增强。检查见耳膜内陷，轻微充血，或并见鼓室积液征。全身可见发热，恶寒，周身不适；头痛，鼻塞，流涕，咽痛，咳嗽，脉浮数等肺经风热证；或见口苦，咽干，舌尖边略红，苔薄黄，脉浮弦数等少阳风热证。[证候分析]风邪犯耳，清窍不利，故见耳内胀闷或痛，耳鸣如闻风声；若肺失宣降，营卫运行失调，营液渗于脉外，积聚于耳，则有鼓室积液征；邪阻颃颡，耳窍窒塞，清气不充，则耳膜内陷；颃颡不利，外界之声难入耳内，故听力减退，而自我语言之声，传之于耳，不得外泄，冲鼓耳中，故为自声增强；风热上扰，则见耳膜轻微充血。[治法与方药]属肺经风热表证者，治宜疏风散热，行气宣痞，用银翘散合通气散。银翘散为辛凉解表要方，功专疏风散热，主治外感风热之证，配合通气散宣畅少阳经气，引药直达病所。鼻塞者加辛夷宣肺通窍；咳嗽有痰者加黄芩、瓜蒌、枇杷叶之类清热宣肺，化痰止咳。属少阳风热之证者，宜疏利少阳，行气宣痞，用小柴胡汤合通气散；方中小柴胡汤疏利少阳之邪，通气散宣畅少阳经脉；可酌加菊花、夏枯草、青蒿之类清肝胆之热。二、痰浊聚耳证[主证]病程多较长，耳内胀闷闭塞感，听力减退，自声增强，摇头时耳内有水响声，检查见耳膜多无明显内陷，或有轻微外凸（如膨出状，锤骨柄呈垂直位），有鼓室积液线，自行咽鼓管吹张时，鼓室内有气泡翻动。全身症状一般不明显，或有面色不华，疲倦乏力，头重肢困，口淡纳差，大便时溏，舌质淡胖，苔薄或腻，脉濡或细滑等脾胃虚弱，湿浊内困之证。[证候分析]脾虚湿聚，痰浊停蓄于耳窍，蒙蔽清阳，故见耳内胀闷闭塞感；痰浊为水湿阴邪有形之物，故头部受振动时则耳中水响，检查亦可见鼓室积液征；因鼓室积液，故耳膜无明显内陷或有轻度外凸；鼓室积液，耳窍不利，外界之声难入于耳，而自语之声入耳难泄，故听力减退，自声增强。痰湿阴邪，其性缠绵，故病程较长。[治法]健脾除痰，渗湿通窍。[方药]六君子汤合四苓散加车前、石菖蒲。方中四君子汤益气健脾，除痰湿内生之源；二陈汤燥湿，车前、四苓散利水，祛已成之痰浊；石菖蒲芳香化浊，开窍聪耳。三、痰瘀闭耳证[主证]耳内闭塞感较甚，经年不愈，听力明显减退，或有耳鸣。检查见耳膜内陷、增厚、钙质沉着、黏连等改变；鼓室穿刺或切开时见有少许黏稠分泌物；咽鼓管欠通畅或不通畅；听力呈传导性聋或混合性聋。[证候分析]耳胀失治或反复发作后，邪毒滞留，阻于窍络，气血瘀滞，故耳内闭塞感较甚，病程经年不愈，并致耳膜产生增厚、钙斑、黏连、萎缩等改变，因痰浊凝结，故有少许黏稠分泌物；气血瘀阻，窍闭不通，更因久病脏腑亏虚，耳失所养，故听力明显减退，耳鸣。[治法]活血化瘀，除痰散结。[方药]桃红四物汤合消瘰丸加减。方中桃红四物汤活血化瘀，消瘰丸（玄参、牡蛎、贝母）除痰散结。可酌加泽兰、路路通、丝瓜络、石菖蒲之类通络开窍。【其他治疗】一、外治1．滴鼻法：耳胀，用1％麻黄素碱滴鼻（使药液流至鼻咽部，进入咽鼓管咽口处），以收缩肌膜，宣通窍道，保持咽鼓管通畅，鼻塞流涕者尤其需要。2．滴耳法：耳内胀痛者，可用黄连滴耳液、虎耳草液、一枝黄花捣汁滴耳，或用1～3％酚甘油滴耳（耳膜穿孔者禁用）。3．鼓膜按摩与咽鼓管吹张：适于耳胀、耳闭患者（具体方法及禁忌症参见本书第二章第五节）。4．鼓室穿刺抽液：适于鼓室积液者（参见第二章第五节）。二、针灸治疗1．体针法：主穴，取听宫、听会、耳门；风邪犯耳配迎香、风池、尺泽、外关，少阳经气痞塞配中渚、足临泣，泻法；痰浊聚耳证取丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法。均每日１次。耳闭，取听宫、听会、耳门、丰隆、足三里、三阴交，平补平泻法，每日１次。2．水针法：耳闭，取耳周穴如耳门、听宫、听会、翳风，药用单味或复方益气、活血制剂，如丹参、当归、红花、补中益气汤针剂等。亦可用维生素Bl、B12，每次每穴0.3～0.5mL。3．耳针法：耳胀、耳闭，取耳道、肺、肝、胆、神门、肾上腺等穴埋针，每次2～3穴，或用王不留行贴压，每日按压贴穴3～4次，以加强刺激，3～5天1疗程。【预防护理】1．耳胀之病，常因邪壅颃颡，导致咽鼓管闭塞为患，故耳胀时应使用滴鼻药，保持鼻腔和咽鼓管的通畅。2．伤风鼻塞、鼻窒、鼻渊等病涕多时，擤涕应掌握正确方法，不宜用力过大、过猛，以免鼻涕进入咽鼓管或鼓室，引起耳胀。3．及早、彻底治愈耳胀，以免引起耳闭。4．加强体育锻炼，增强体质，积极防治感冒和鼻部疾患，是预防本病的关键。若小儿有腺样体肥大者，常表现为肺脾气虚之证，用玉屏风散合补中益气汤加麦芽、神曲之类治之；平时常服黄芪瘦肉汤（炙黄芪10g、淮山药10g、红枣20枚、猪瘦肉100g加盐适量剁肉泥，先蒸诸药10分钟，入瘦肉泥蒸至熟，服汤及肉、枣、山药），每周2次，有益气扶正，健脾开胃之功，并可预防本病。5．儿童患者因腺样体肥大所致者，可于未感冒时，行腺样体切除术。【自学指导】1．本病的病因病理，耳胀多属新病，多因外感风邪，循（太阴肺络、少阳）经入耳，耳窍经气痞塞（甚或营液渗于脉外积聚于耳），或脾虚痰湿内生，积聚于耳而发病；耳闭则因耳胀失治或反复发作，以致痰浊凝结，气血瘀阻窍络而成本病。2．耳胀的诊断要点有三：①病史：新病，多发于受凉感冒之后；②症状：主要为耳内胀闷、听力减退、自声增强；③体征：耳膜轻度内陷，或有轻微充血，或有鼓室积液征。耳闭的诊断要点亦有三：①病史：病程较长；②耳内闭塞感，听力减退多较明显，但一般不超过中等程度；③体征：耳膜有典型的病态改变（如内陷、增厚、钙斑、黏连等）。但临床上对一侧性鼓室积液者，应注意与鼻咽癌鉴别；耳闭应与耳鸣耳聋鉴别。3．本病辨证可分为三个基本证，辨证要点有三：病史（发病）、耳膜的病理改变、有无鼓室积液、全身病状，各证中均具特色。如新病有表证，耳膜轻度内陷或微充血者，宜从肺经或少阳经风热论治；久病而见耳膜显著内陷、增厚、钙斑、黏连、萎缩等改变者，属耳闭，宜从痰瘀闭耳论治；若耳膜有明显积液征，但全身无明显病状（特别是无表证），或有某些脾虚症状者，宜从痰浊