呼吸类疾病护理业务查房（常用）

呼吸类疾病护理查房主查人：XXXX时间：XX年5月病情简介0102床旁查体03护理诊断04讨论发言目录CONTENTS0506护士长总结发言效果评价病情简介01患者基本情况基本资料床号：86床

姓名：XX

年龄：85岁

性别：男

住院号：1XX职业：退（离）休人员

入院生命体征：T：36.3℃P：105次/分R：26次/分BP：117/66mmHg入院时间：XX年4月15日主诉：患者因反复咳嗽、咳痰30+年，心累气促7+年，加重伴右侧胸痛1周入院。处理措施：一级护理，持续心电监护，持续低流量吸氧，抗感染、解痉平喘、止咳化痰等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分6分，压力性损伤16分，疼痛评分0分，血栓评分2分，自理能力为中度依赖。病情简介现病史：患者于30+时前受凉后反复出现咳嗽咳痰，冬春寒冷季节多发，痰为白色泡沫杨，偶为白色粘痰，量少，无痰中带血、咯血，伴有右侧胸痛，来院后以“AECOPD”收入急诊综合病房，经呼吸科会诊后，于XX年4月17日转入我科继续治疗。自患病以来，患者精神状态一般，体力情况较差，食欲、睡眠稍差，大小便未诉异常。既往史、家族史：6年前因消化道出血住院，诊断“消化道出血、十二指肠溃疡”，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，无输血史患者无家族史。父亲、母亲已去世，已婚已育，配偶及子女体健。病情简介CT示：双肺纹理增多，双肺上叶见条片影，斑条影，炎性病变可能，左肺上叶前段见小钙化灶右侧液气胸，见数个小液气平，左侧胸腔少量积液。主动脉钙化，纵膈内见淋巴结显示，部分稍增大。血常规：白细胞计效128ULU9/LIT,中性粒细胞百分率94.5(%)↑，淋巴細胞百分率2.0(%)↓，嗜酸细胞百分率0.1(%)↓.中性粒细胞计数12.09(10~9/L)↑，淋巴细胞计数0.26(1079/L)↓，血红蛋白浓度132(g/1),血小板计数346(10^9/L)，超敏C反应蛋白95.01(mg/L)↑;小便常规检查：尿胆原1+(umoI/L)，蛋白质1+,白细胞10（/ul)，红细胞<5.00/u)，细菌1000(/u1)↑新型冠状病毒核酸监测阴性（-）。血气分析：PH7.41.PC02，36mmHg,P0256mmHg,HC03-22.8rmol/L,BE-1.4mmol/L,S02c89%，Na+128mmol/L,K+3.6mmol/L,Lac2.6mmol/L,Cat+1.10mo1/L,THbc143g/L。支气管镜：右肺病变待诊：脓肿？其他？胸水常规检查:透明度微浑，凝固性无凝块，比密量少，李凡它试验阴性，有核细胞计数8.182(10^9/L),分叶核细胞百分比90(%);XX-04-18胸水生化:乳酸脱氢酶815(U/L)↑，总蛋白60.0(g/L)↑。病情简介阳性体征：AECOPD慢性肺源性心脏病冠心病？

泌尿道感染低蛋白血症电解质紊乱病情简介入院诊断：补充诊断：入院予以血常规、电解质、CT等检查，CT提示双肺纹理增多，窦性心动过速，给与一级护理，持续心电监护，鼻导管吸氧，抗感染，解痉平喘等对症治疗。病情及医疗诊疗情况于今日转入我科继续治疗，给予一级护理，持续心电监护，持续无创呼吸机辅助通气，抗感染，止咳祛痰等对症治疗。拟于今日行内科胸腔镜检查，并安置胸腔闭式引流管，操作持续约35分钟。术中患者无特殊不适。手术顺利，手术时出血重量约10m1.手术中未输血，术后患者安返病房。患者于今日拔除胸腔闭式引流管，患者无特殊不适，治疗上继续予止咳、祛痰、抗感染对症等处理，拟明日复查胸腔彩超，必要时予以抽液治疗缓解患者症状。04-1704-2204-1504-20

患者诉胸闷、心前区压榨感不适，查体:桶状胸，右上肺呼吸音低，右下肺未闻及呼吸音，双下肢轻度水肿。复查心电图未见明显异常，继续当前治疗方案。04-2804-18患者于今日行胸腔穿刺术，抽出清亮胸水共计约150m后，阻力明显，遂停止抽胸水。拔针，碘伏棉签消毒穿刺点。无菌干纱覆盖牢固固定。刺持续约20分钟，患者无特殊不适。病情简介患者现精神、食欲、睡眠可，痰仍不易咳出，今日复查CT，较前变化不明显，治疗上继续予以抗感染、止咳祛痰、扩张支气管等对症治疗。病情及医疗诊疗情况患者昨日午后解数次血尿，伴血凝块，伴尿痛，予以止血处理后现患者仍有血尿，伴血凝块，立即复查血常规、凝血，完善泌尿系彩超:右肾囊肿膀胱内异常回声(血凝块?或其它)前列腺长大并囊肿，请泌尿外科急会诊，予以安置尿管及膀胱持续冲洗余治疗上继续予以止血、抗感染、止咳、祛痰对症等治疗。患者现膀胱冲洗尿液基本清亮，现无明显出血，继续冲洗膀胱，动态复查泌尿系彩超，，余治疗同前。05-2005-1505-2405-21患者昨日安置尿管后，夜间冲洗膀胱时反复出现漏尿，今晨患者仍有血尿，但颜色较前变浅，患者冲洗膀胱时，漏尿明显，再次联系泌尿外科，考虑血凝块堵塞尿管，予以更换尿管，余治疗同前。病情简介床旁查体02基本生命体征患者基本情况T:36.4℃P:93次/分R：20次/分BP:126/75mmHgSPO2：95%患者神志清楚，生命体征平稳，偶有咳嗽、咳痰，膀胱冲洗尿液基本清亮，偶有黑色血凝块但较前明显减少，现无明显出血，患者未诉特殊不适。睡眠、食欲尚可，大小便正常。继续给予吸氧，止血、抗感染、止咳祛痰等对症治疗。护理评估：跌倒/坠床评分6分，压力性损伤评分15分，疼痛评分0分，血栓评估为1分，自理能力为中度依赖。P护理问题I措施O结果03在此添加小标题护理问题、措施、结果护理问题：气体交换受损——与气道阻塞，通气不足有关护理目标：患者痰液减少，未发生呼吸道阻塞。护理措施：1、吸氧：给予患者持续鼻导管低流量吸氧2L/min。2、休息与活动：取半卧位，指导患者卧床休息，渐行性活动。3、环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4、病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。5、用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，为患者行雾化吸入治疗，并注意观察疗效及不良反应。6、功能锻炼：指导患者行缩唇呼吸、腹式呼吸。护理结果：

患者咳嗽咳痰好转，通气良好。在此添加小标题护理问题、措施、结果护理问题：活动无耐力——与心肺功能减退有关护理目标：患者能够进行生活自理。护理措施：1、休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励借助呼吸训练器[1]进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2、减少体力消耗：指导去既有利于其他交换又省力的姿势；卧位时太高床头，并略抬高床尾，是下肢关节轻度弯曲。3、病情观察：观察患者生命体征，意识，有无发绀和呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。护理结果：

患者活动水平得到改善，生活基本能够自理，能在床边进行活动。护理问题、措施、结果护理问题：知识缺乏——缺乏病情相关知识护理目标：患者基本掌握病情相关知识护理措施：1、指导患者膀胱冲洗过程中不要随意调节冲洗速度，若导尿管有血块或杂质堵塞，或患者出现明显膀胱疼痛、痉挛，或尿液从导尿管周围渗出，及时通知当班医务人员。2、针对文化程度低的患者进行疾病健康教育时，医务人员应该尽量改进沟