mason、型桡骨小头骨折治疗的系统评价

mason、型桡骨小头骨折治疗的系统评价

mason和ii类关节小头骨折（i类骨折移位，ii类骨折为粉碎性）的治疗存在争议。一些科学家认为，传统的鹅骨小头移植后，肘腕关节疼痛、关节不稳定、近端一侧骨位移、肌力减弱、异质骨化、骨性关节炎和肘外翻等长期并发症。随着解剖学和生物力学研究的深入,人们对桡骨小头稳定肘关节作用愈加重视,认识桡骨小头不仅在内侧副韧带损伤时可防止桡骨近端移位,加上骨科内植入物的改进和更新,临床上更多考虑对骨折的桡骨小头进行切开复位内固定,尽可能保留桡骨小头。但另外一些学者认为切开复位内固定干扰了上尺桡关节完整性,限制了关节的活动,引起了关节的疼痛,导致了创伤性关节炎,因此,桡骨头切除手术是治疗桡骨头骨折的有效的方法,且有较多的随访资料支持。目前对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折的治疗手术争议很大。本研究旨在应用Cochrane系统评价的方法评价MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折治疗的疗效。1数据和方法1.1临床对照试验纳入国内外1950年至2007年11月已发表与未发表的MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折治疗的所有随机对照试验或临床对照试验(cochranecontrolledtrolls,CCT)。后者包括随机方法不完全或随机不正确的临床对照试验。被治疗患者的标准:有明显的外伤后,关节肿、痛、局部压痛阳性,X线片显示粉碎性桡骨小头骨折(Mason-Ⅱ、Ⅲ型),患侧合并有其他骨折者未纳入此项研究。1.2干扰措施治疗组采用桡骨小头切除术;对照组采用切开复位内固定。1.3疼痛评分的评分肘腕关节疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨关节炎、提携角、屈曲度数、旋前旋后度数、Broderg和Morrey评分、VAS疼痛评分。1.4检索中方骨科学媒介参照Cochrane协作网建议的检索策略。计算机检索MEDLINE(1950年～2007年4月)、OVID(1950年～2007年11月)、PUBMED(1950年～2007年11月)、CBM(1978年～2007年11月),万方数据库(1981年～2007年11月),手工检索《中华骨科杂志》、《骨与关节损伤》、《中华创伤骨科杂志》、《实用骨科杂志》、《临床骨科杂志》等5种中文骨科核心杂志(截自2007年10月)。英文检索词:Fractureradialhead,Masontypecomminutedfracturesofradialhead,resection,openreductionandinternalfixation。中文检索词包括:桡骨小头、骨折、切除术、内固定。1.5数据的质量及统计两个评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对,确保文献提取和质量分析的结果具有一致性。对纳入研究的方法学质量采用Juni等对随机对照试验的4条质量评价标准:a)随机分配是否正确;b)是否做到分配隐藏,方法是否正确;c)是否用盲法:对外科手术来说,主要看是否使用了评价者盲法;d)有无失访或退出,对有失访的研究,是否进行意向处理分析。基于此标准纳入研究的真实性可分为3级:a)所有评价指标均为正确,该研究存在相应偏倚的可能性最小;b)只要有一项指标为未描述,该研究存在相应偏倚的中度可能性;c)有一项或以上指标完全不满足(方法错误或未采用),该研究存在相应偏倚的高度可能性。统计软件用Cochrane协作网提供的Revman4.2.3。对连续性变量采用加权均数差及其95%可信区间(conficlenceInferval,CI),对二分类变量采用相对危险度(riskratio,RR)及其95%CI。采用χ2检验,对各研究间的异质性进行分析(以P<0.01为检验水准),并根据I2判断异质性的大小。当研究间存在异质性时尽可能找出异质性的来源,找出异质性原因后,对纳入资料进行亚组分析,采用固定效应模型。反之,采用随机效应模型。当研究存在明显的临床和统计学异质性时,采用描述性分析。2纳入研究的基本特征共查到国内外相关文献56篇。经阅读后,有53篇因研究目的与本系统评价不符而被排除。有3篇CCT。随访时间为3～10年。各纳入研究的基本情况见表1。纳入研究的方法学质量评价见表2。2.1两组旋后计数及旋前肌力比较内固定组明显优于切除组(见表3)。内固定组明显小于切除组(见表4)。内固定组明显小于切除组(见表5)。内固定组明显优于切除组(见表6)。内固定组与切除组均无显著性意义(见表7)。仅梅汉尧的研究旋前度数内固定组优于切除组;余两组无显著性意义(见表8)。梅汉尧,IKEDA的研究中旋后度数内固定组优于切除组,刘万军的研究旋后度数两组无显著性意义(见表9)。刘万军的研究中切除组异位骨化、创伤性关节炎18例,内固定组异位骨化、创伤性关节炎11例;梅汉尧的研究中切除组异位骨化、创伤性关节炎20例,内固定组异位骨化、创伤性关节炎3例;Ikeda的研究中切除组创伤性关节炎11例,内固定组创伤性关节炎6例,有显著性意义,内固定组优于切除组。Meta分析显示:切除组并发症多,RR=2.32,95%CI[1.12,4.80]。伸肘肌力减弱内固定组小于切除组,有显著性意义(见表10)。屈肘肌力减弱内固定组小于切除组,无显著性意义(见表11)。旋前肌力减弱内固定组少于切除组,有显著性意义(见表12)。旋后肌力减弱内固定组少于切除组,有显著性意义(见表13)。刘万军,梅汉尧握力减弱内固定组少于切除组,有显著性意义,Ikeda的研究无统计学意义(见表14)。3术后石膏外固定组功能的恢复通过对比分析发现,研究支持内固定组在肘关节伸肘肌力、前臂的旋前、旋后肌力术后均明显优于切除组,原因是桡骨小头切除后,缺少桡骨小头的支撑,导致肱桡关节、肱尺关节、上下桡尺关节不匹配;VAS疼痛评分、Broderg和Morrey评分内固定高于切除组,内固定组的肘关节功能评分明显高于切除组,原因是桡骨小头骨折内固定术后就可以进行前臂主动旋转活动、伸屈训练。有学者支持内固定组功能优良率高达,早期功能训练是肘关节功能恢复的关键。也有学者认为术后石膏外固定两周后功能锻炼,其结果内固定组功能仍然优良,其原因是恢复了正常的骨性解剖及关节功能。切除组桡骨近端移位距离的增大、提携角增加的度数、肘关节异位骨化、创伤性关节炎的发生明显增高,握力减弱;仅屈肘度数及屈肘肌力减弱与内固定组相似,桡骨头在肘关节和前臂活动中的重要性越来越受到临床的重视。有研究表明,桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷和稳定关节的作用。在前臂旋前伸肘时,肱桡关节具有最大接触面积并传导最大负荷,即使将前臂骨间膜切断,肱桡关节仍可传导手和前臂至肱骨载荷的55%～60%。桡骨头切除后,桡骨绝对长度短缩,桡骨上端空虚,肱桡关节及上尺桡关节接触消失,出现桡骨向近端移位,从而引起尺骨弯曲、下尺桡关节半脱位或骨间膜增宽继发肘腕关节和前臂疼痛。另外,异位骨化、创伤性关节炎、退变性骨关节病也是引起肘关节疼痛的原因。通过本系统评价得出结论MasonⅡ、Ⅲ型桡骨小头骨折内固定组在多数指标中优于切除组。本系统评价的局限性为纳入研究太少,3篇研究样本量较小。3篇研究分析来自2个不同国家,结果因术者的经验、研究设计、结果的评定方法不同及评定者和患者的主观判断不同而有很大的差别。总之,由于纳入研究数量少及研究质量低的影响,其研究所获得的结果论证强度不高。通过对本系统评价所纳入研究的分析,今后的随机对照研究应为多中心、大样本量、采用正确的随机方法、分配隐藏及盲法的研究设计,并进行长期的随访。同时疗效的评价指标固定,评判者使用统一的评分标准。2.1搜索结果2