G试验、GM试验及痰涂片培养在诊断ICU重症患者侵袭性肺真菌感染中的应用

G试验、GM试验及痰涂片培养在诊断ICU重症患者侵袭性肺真菌感染中的应用【摘要】目的：探讨G试验、GM试验及痰涂片培养在诊断ICU重症患者侵袭性肺真菌感染中的应用。方法：选取2016年10月-2018年8月我院收治的ICU重症疑似真菌感染患者（IFI）162例，根据临床诊断结果分为IFI组（n=67例）及非IFI组（n=41例），所有患者均行G试验、GM试验及痰涂片培养。比较两组ICU患者的G试验、GM试验及痰涂片培养单独试验结果、G试验、GM试验联合试验结果及三者联合试验结果；所有ICU患者痰涂片培养的真菌类型及其G试验、GM试验结果；比较三种检测方法的临床诊断价值。结果：IFI组G试验阳性率为82.1％，GM试验阳性率为68.7％，痰涂片培养阳性率为61.2％，G试验+GM试验阳性率为94.0％，三者联合检测阳性率为98.5％；非IFI组G试验阳性率为12.2％，GM试验阳性率为9.8％，痰涂片培养阳性率为17.1％，G试验+GM试验阳性率为14.6％，三者联合检测阳性率为8.3％。此次研究中对108例ICU患者进行51次痰涂片培养，其中检出数量最多的前三位为白假丝酵母菌（47.1％）、光滑假丝酵母菌（15.7％）及近平滑假丝酵母菌（13.7％）。G试验、GM试验及痰涂片培养单独试验结果的阴性预测值、阳性预测值、特异度及敏感度差异无统计学意义（P＞0.05）；G试验+GM试验联合的敏感度高于单独G试验、GM试验及痰涂片培养（P＜0.05），但阴性预测值与单独G试验差异无统计学意义（P＞0.05）；三者联合试验的敏感度及阴性预测值均高于单独试验结果（P＜0.05）结论：G试验、GM试验及痰涂片培养三者联合应用时可有效诊断ICU重症患者是否出现IFI，具有较高的提高敏感度及阴性预测值；临床医生可根据结果来进行早期的抗真菌治疗，改善患者预后。【关键词】G试验；GM试验；痰涂片培养；ICU重症患者；侵袭性肺真菌感染；敏感度；ApplicationofGtest,GMtestandsputumsmearcultureinthediagnosisofinvasivepulmonaryfungalinfectioninICUpatients[abstract]objective:toexploretheapplicationofGtest,GMtestandsputumsmearcultureinthediagnosisofinvasivepulmonaryfungalinfectioninICUpatients.Methods:162ICUpatientswithsuspectedseriousfungalinfection(IFI)admittedtoourhospitalfromOctober2016toAugust2018wereselectedanddividedintoIFIgroup(n=67)andnon-ifigroup(n=41)accordingtotheclinicaldiagnosis.AllthepatientsweresubjectedtoGtest,GMtestandsputumsmearculture.TheresultsofGtest,GMtestandsputumsmearcultureintwogroupsofICUpatientswerecompared,andtheresultsofGtest,GMtestandGMtestwerecompared.ThefungaltypeofsputumsmearcultureinallICUpatientsandtheresultsofGtestandGMtest;Theclinicaldiagnosticvalueofthethreemethodswascompared.Results:inIFIgroup,thepositiverateofGtestwas82.1%,GMtestwas68.7%,sputumsmearculturewas61.2%,Gtest+GMtestwas94.0%,andthepositiverateofallthreewas98.5%.Inthenon-ifigroup,thepositiverateofGtestwas12.2%,GMtestwas9.8%,sputumsmearculturewas17.1%,Gtest+GMtestwas14.6%,andthecombinedtestpositiverateofthethreewas8.3%.Inthisstudy,108ICUpatientsweresubjectedto51sputumsmearcultures,amongwhichthetopthreedetectedwiththelargestnumberwerecandidaalbicans(47.1%),candidaalbicanssmooth(15.7%)andcandidaalbicansnearlysmooth(13.7%).Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinnegativepredictivevalue,positivepredictivevalue,specificityandsensitivitybetweenGtest,GMtestandsputumsmearculturetestalone(P>0.05).ThecombinedsensitivityofGtest+GMtestwashigherthanthatofsingleGtest,GMtestandsputumsmearculture(P<0.05),butthenegativepredictivevaluewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusion:thecombineduseofGtest,GMtestandsputumsmearculturecaneffectivelydiagnosethepresenceofIFIinICUpatientswithsevereillness,withhighersensitivityandnegativepredictivevalue.Clinicianscanperformearlyantifungaltherapybasedontheresultstoimprovetheprognosisofpatients.Keywords:Gtest;GMtest;Sputumsmearculture;SevereICUpatients;Invasivepulmonaryfungalinfection;Sensitivity;ICU重症患者属于临床中发生侵袭性肺真菌感染(IFI)的高危群体，严重危机患者的生命健康，因此，给予ICU重症患者进行IFI的早期有效诊断，能显著降低患者体内细菌的耐药率及病死率[1]。临床中诊断IFI的金标准是行组织学检查，如：活检及针吸等，但该方式属于有创性检查，且需要一定的硬件技术支持，难以广泛用于IFI的早期诊断，特别是针对ICU重症患者，更是难以普遍应用[2]。G试验是检测血清中的真菌细胞壁：(1,3)-β-D-葡聚糖；GM试验是检测半乳甘露聚糖，二者都属于真菌类检测试验，常用于IFI的早期筛查；痰涂片培养是将痰中真菌细胞进行分解检测其黏附的真菌类型[3]。我院此次选取162例ICU重症患者，应用G试验、GM试验及痰涂片培养的临床诊断效果理想，报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取2016年10月-2018年8月我院收治的ICU重症疑似真菌感染患者（IFI）162例。两组IFI患者的一般资料无显著差异（见表1），具有可比性（P＞0.05），并得到我院伦理委员会的批准。诊断标准：符合EORTC/MSG中对侵袭性真菌感染的诊断标准[4]。确诊：对组织性病理学检查，证实为真菌且血液及无菌组织培养证实为真菌。临床诊断：患者存在IFI临床表现及宿主因素，且伴有病原学依据，抗菌治疗有效。排除诊断：不存在IFI临床表现及宿主因素。1.2方法1.2.1G试验：取患者的静脉血液2ml，将其加入到酶反应主剂当中，待溶解后转移到平底试管内，注意转移时不能有气泡；将微生物快速动态检测系统插入到试管中进行反应，结束后获得(1,3)-β-D-葡聚糖水平；阳性标准：＞10pg/ml[5]。1.2.2GM试验：取患者的静脉血液2ml，常规离心取血清待测；取50μL的结合液加入等量的血清，混匀后将其加入到抗半乳甘露聚糖的单克隆抗体的微孔板中，封板置入37℃恒温孵育箱行90min的孵育；将显色液加入后避光静置约25min；中将终止液加入后使用自动定量酶标仪读取吸光度值。阳性标准：半乳甘露聚糖（有2次）＞0.5[6]。1.2.3痰涂片培养。痰标本均行常规的痰培养，在剩余的痰标本中取1ml痰液，将其加入到4倍体积大小的DTT（二硫苏糖醇）溶液（浓度为4％），置入37℃恒温孵育箱行10min的孵育，过程中不断搅动；然后将其装入离心管中常规离心，去除上层液体，再将取底层细胞加入新离心管当中与5ml的生理盐水进行混匀，常规离心后取沉淀组组常规进行涂片，然后进行革兰染色，根据染色结果观察其细菌及细胞成分，并记录真菌类型[7]。1.3观察指标1.3.1观察对比两组ICU患者的一般资料。1.3.2观察比较两组ICU患者的G试验、GM试验及痰涂片培养单独试验结果、G试验、GM试验联合试验结果及三者联合试验结果。1.3.3观察所有ICU患者痰涂片培养的真菌类型及其G试验、GM试验结果。1.3.4观察比较三种检测方法的临床诊断价值。主要包括：阴性预测值、阳性预测值、特异度及敏感度。1.4统计学方法数据应用SPSS18.0进行分析，其中计数进行X2（%）检验，计量进行t检测（x±s）检验，P＜0.05提示有显著差异。2结果2.1两组ICU患者的一般资料两组ICU患者的一般资料差异无统计学差异（P＞0.05），具体见表1。表1两组盆腔炎患者的临床疗效对比组别例数性别（例，%）平均年龄（岁，x±s）APACHEⅡ评分（分，x±s）通气情况平均ICU住院时长（d，x±s）平均总住院时长（d，x±s）男女鼻导管吸氧无创机械通气有创机械通气非IFI组6745（67.2）22（32.8）69.8±2.118.1±3.443（64.2）15（22.4）9（13.41）12.1±2.131.2±1.7IFI组4128（68.3）13（31.7）69.1±3.317.9±4.126（63.4）9（22.0）6（14.6）12.6±1.933.9±3.5X2/0.6391.2170.8930.7491.0311.4891.2070.8731.628P/＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.052.2比较两组ICU患者的G试验、GM试验及痰涂片培养单独试验结果、G试验、GM试验联合试验结果及三者联合试验结果IFI组G试验阳性率为82.1％，GM试验阳性率为68.7％，痰涂片培养阳性率为61.2％，G试验+GM试验阳性率为94.0％，三者联合检测阳性率为98.5％；非IFI组G试验阳性率为12.2％，GM试验阳性率为9.8％，痰涂片培养阳性率为17.1％，G试验+GM试验阳性率为14.6％，三者联合检测阳性率为8.3％，具体见表2。表2两组ICU患者的试验结果（例，%）组别例数G试验GM试验痰涂片培养G试验+GM试验三者联合阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性IFI组6712（17.9）55（82.1）21（31.3）46（68.7）26（38.8）41（61.2）4（6.0）63（94.0）1（1.5）66（98.5）非IFI组4136（87.8）5（12.2）37（90.2）4（9.8）34（82.9）7（17.1）35（85.4）6（14.6）7（91.7）34（8.3）X2/6.2165.5214.9635.0825.1954.8316.3015.8736.0125.084P/＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.052.3所有ICU患者痰涂片培养的真菌类型及其G试验、GM试验结果此次研究中对108例ICU患者进行51次痰涂片培养，其中检出数量最多的前三位为白假丝酵母菌（47.1％）、光滑假丝酵母菌（15.7％）及近平滑假丝酵母菌（13.7％），具体见表3。表3所有ICU患者痰涂片培养的真菌类型及其G试验、GM试验结果真菌名称数量占比G试验阳性GM试验阳性曲霉菌59.8％23都柏林假丝酵母菌12.0％100克柔假丝酵母菌23.9％10热带假丝酵母菌47.8％11近平滑假丝酵母菌713.7％42光滑假丝酵母菌815.7％53白假丝酵母菌2447.1％95合计51100.0％23142.4比较三种检测方法的临床诊断价值G试验、GM试验及痰涂片培养单独试验结果的阴性预测值、阳性预测值、特异度及敏感度差异无统计学意义（P＞0.05）；G试验+GM试验联合的敏感度高于单独G试验、GM试验及痰涂片培养（P＜0.05），但阴性预测值与单独G试验差异无统计学意义（P＞0.05）；三者联合试验的敏感度及阴性预测值均高于单独试验结果（P＜0.05），具体见表4。表4三种检测方法的临床诊断价值对比试验方法阴性预测值（％）阳性预测值（％）特异度（％）敏感度（％）G试验93.164.884.982.0GM试验88.767.568.268.7痰涂片培养85.953.982.759.4G试验+GM试验97.2bc66.784.093.8abc三者联合99.1abc65.081.898.6abc注：与G试验结果相比，aP＜0.05；与GM试验结果相比，bP＜0.05；与痰涂片培养结果相比，cP＜0.05。3讨论目前，在临床中早期诊断过程中，对患者血清进行特异性抗原的检测广受关注，其优点主要有特异度高、敏感度高、无创、操作便捷等[8]。G试验的原理是依据对血浆吸光度的检测，根据其变化对(1,3)-β-D-葡聚糖水平定量；几乎所有的真菌细胞壁中都存在(1,3)-β-D-葡聚糖，其是真菌特有的一种物质[9]。在患者感染真菌的过程当中，真菌细胞壁会释放(1,3)-β-D-葡聚糖到血液中或其他机体液体当中，因此，G试验常作为临床早期诊断IFI的一项常用指标[10]。GM试验是应用原理是酶联免疫实验(竞争法)来测定半乳甘露聚糖水平[11]；曲霉属真菌的细胞壁当中几乎都存在半乳甘露聚糖这种多糖成分，具有一定的特异性，同时也是曲霉菌的菌丝最开始释放出的抗原体，常在发病6-8d后或感染早期即可检测到半乳甘露聚糖水平升高[12]。因此，假如患者为发生任何特异性症状，同时未得到真菌培养结果前，GM试验可有效诊断患者是否出现真菌感染[13]。但是GM实验仅对曲霉属真菌类的感染具有十分高的诊断价值，对常规广谱真菌类感染不具有临床诊断价值[14]。G试验及GM试验的结果均受多种、各方因素的影响，在试验过程中会出现假阳性现象[15]；传统痰培养虽然耗时长、敏感性低，但培养结果可详细观察到真菌菌落，并依据相应生化反应来进行药敏分析及菌株鉴定，对医生进行更加具有针对性的治疗有十分积极的指导意义[16]。G试验、GM试验及痰涂片培养各自都存在不同的优缺点，本次研究结果提示，三者联合试验的阴性预测值为99.1％，敏感度为98.6％，均高于三项单独试验及G试验+GM试验联合结果（P＜0.05）。三者联合的高敏感度能有效的避免在临床诊断过程中出现漏诊情况；高阴性预测值提示三者联合检测显著增强了排除阴性反应的能力[17]。本研究结果提示，此次研究中对108例ICU患者进行51次痰涂片培养，其中检出数量最多的前三位为白假丝酵母菌（47.1％）、光滑假丝酵母菌（15.7％）及近平滑假丝酵母菌（13.7％）。结果显示，目前临床中导致患者发生IFI的感染病原菌以假丝酵母菌为主，其次为曲霉菌属；但是因为患者大量长期的应用抗真菌类药物，使得其他不多见的真菌种类开始逐渐增多。不同真菌使用不同的抗真菌药物时所出现的临床效果是各不相同的，例如：针对假丝酵母菌，使用氟康唑的疗效较好；针对曲霉菌属使用伏立康唑的临床疗效较好，因此，依据患者的真菌培养结果和药敏试验结果能够对临床医生具有十分重要的参考意义[18]。给予ICU重症患者行G试验、GM试验及痰涂片培养对于早期诊断IFI有十分重要的临床价值[19]；可依据患者的病情状况将G试验联合GM试验共同检测，当作IFI的初筛，便于临床医生做出相应的抗真菌干预；然后再根据痰涂片培养及药敏分析结果来进一步对治疗用药及方案进行调整[20]。综上所述，G试验、GM试验及痰涂片培养三者联合应用时可有效诊断ICU重症患者是否出现IFI，具有较高的提高敏感度及阴性预测值；临床医生可根据结果来进行早期的抗真菌治疗，改善患者预后。【参考文献】[1]马清,于农,尹秀云,等.GM、G试验及真菌培养鉴定对肺部侵袭性真菌感染的诊断价值[J].军事医学,2016,40(3):234-236.[2]刘妍丽,杨时佳,吴思静,等.血液病患者肺部侵袭性真菌感染不同治疗方法的有效性研究[J].中华医院感染学杂志,2016,26(1):31-33.[3]文智能,凌宙贵,黄颖,等.血浆微小RNA-21表达水平对侵袭性肺曲霉病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2017,40(4):272-277.[4]RahmanFU,IrfanM,FasihN,etal.Pulmonaryscedosporiosismimickingaspergillomainanimmunocompetenthost:acasereportandreviewoftheliterature.[J].Infection,2016,44(1):1-6.[5]黄祎,李哲,雷宇,等.102例终末期肝病患者并发侵袭性真菌感染的诊断、治疗研究[J].重庆医科大学学报,2017，3(7):808-812.[6]赵鑫,余愿,袁世荧,等.米卡芬净注射剂治疗侵袭性真菌感染的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2016,32(24):2235-2238.[7]CapoorMR,AgarwalP,GoelM,etal.InvasivepulmonarymycosisduetoChaetomiumglobosumwithfalse-positivegalactomannantest:acasereportandliteraturereview.[J].Mycoses,2016,59(3):186-193.[8]陈媛媛,刘旭辉,侯明杰,等.58例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病病人临床特征分析[J].中国艾滋病性病,2018,6(1):30-32.[9]王蕾,毛毅敏,张剑青,等.支气管肺泡灌洗液与血清G试验对AECOPD并发侵袭性肺部真菌感染患者诊断及治疗指导价值分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(22):5116-5118.[10]ZhangX,BaiJ,WuCL,etal.CandidaglabratainducedinfectionofrattrachealepithelialcellsismediatedbyTLR-2inducedactivationofNF-κB[J].MicrobialPathogenesis,2016,91(3):115-122.[11]戴怡蘅,傅慧青,高晓燕,等.支气管肺泡灌洗液G试验可有效诊断早产儿肺部侵袭性真菌感染[J].基因组学与应用生物