医院培训课件：《破伤风的防治》

12023/11/1破伤风防治急诊外科场景一现状：每天有大量外伤病人使用

“破伤风针”（破伤风被动免疫–抗体）——患者强烈要求——急诊外科医生建议标准呢？真的需要吗？急诊外科场景二现状：每周都接诊外院转来的儿童外伤患者诉需要使用“不过敏”的破伤风针（破伤风被动免疫–抗体）为什么？急诊外科场景三现状：每年都有无外伤史的破伤风病人来医院就诊

尴尬的事实现状总结：我国每年使用“破伤风被动免疫–抗体”

是发达国家上万倍而我国每年的破伤风发病率也是发达国家万倍以上

破伤风到底是怎么回事？为什么？我们中国人容易得病吗？破伤风（Tetanus）的定义定义：破伤风梭菌经伤口深部感染引起的，一种急性中毒性人畜共患病临诊：以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征的疾病特性：唯一可以用疫苗预防的中毒性疾病——非传染病细菌局部感染产生毒素，干扰肌肉调节的中毒性疾病破伤风的概述分布：破伤风杆菌在自然界分布甚广，灰尘、土壤、人或动物的粪便中，均可发现它的存在

感染因素：最常见是外伤、烧烫伤，较为少见的是不洁接生的新生儿和手术器械消毒不严

病例数：2008年全球报告破伤风16,628例，但实际可能接近每年50-100万例破伤风的概述临床表现：全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛，是一种极为严重的疾病病死率：即使经过综合措施积极治疗，估计该病病死率在全球范围仍高达30%-50%发病数：发达国家发病率很低，美国破伤风发病率为0.16/100万人由于漏报严重，目前中国破伤风的真正发病水平不太清楚WHO估测中国破伤风发病例数每年为1.2万例为什么我国发病率远远高于发达国家？破伤风梭菌（Clostridiumtetanus）-1种类：是一种可以产芽孢、能运动的厌氧性革兰氏阳性菌发现：1886年北里柴三郎分离纯化，培养出破伤风梭菌生存环境：大量存在于人和动物肠道中、粪便、土壤破伤风梭菌（Clostridiumtetanus）-2生存特性：芽胞在污染土壤中可生存数十年，能耐煮沸数小时在适宜条件下，芽胞可出芽形成繁殖体，在对数生长期后开始产生外毒素破伤风梭菌本菌在动物体内外均可形成芽胞抵抗力：芽胞体抵抗力强，在土壤中可存活几十年本菌增殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其杀死破伤风的致病机理细菌侵入伤口缺氧条件下芽孢发芽繁殖，分泌外毒素——破伤风菌溶血素、破伤风痉挛毒素细菌仅在局部繁殖、不能侵入其他部位破伤风菌溶血毒素局部感染发挥作用对破伤风疾病发张无关破伤风痉挛毒素引起各种临床症状的神经毒素破伤风痉挛毒素已知的最强的毒物：人致死量2.5ng/kg；破伤风毒素由神经纤维的间隙向上，到达脊髓前角，上行达脑干；通过淋巴转运到血流中，广泛扩散到组织中，使毒素广泛被神经-肌肉结合处摄取，而快速到达中枢神经系统。破伤风致病机理毒素通过干扰各种神经递质释放，包括抑制性介质释放；缺乏神经兴奋的抑制性介质及抑制神经元协调作用：致伸及屈肌同时强烈收缩，肌肉强直；造成破伤风特有的角弓反张、牙关紧闭等症状。破伤风的感染因素-1外伤：创伤处被带有破伤风梭菌的异物、泥土等污染，特别是较深的穿刺伤伤口内较多的坏死组织并化脓感染时，造成局部缺氧时易发生破伤风值得注意：值得注意的是近年很多病例因小伤而发病甚至发病后仍找不到明显的伤处没有外伤史也可能外伤多样化：碾压伤、刺、割伤感染为主非典型外伤史：局部皮肤摩擦伤、溃疡、脓肿、轻微划伤、牙龈感染、动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等占比：非典型或无明显外伤史占39.1%破伤风的感染因素-2破伤风的感染因素-3产褥热感染等由无菌操作不当而感染发病耳道感染亦是破伤风发病重要传播方式手术后感染主要是器械、敷料消毒不完善或术中对污物控制不严破伤风的临床特征-潜伏期潜伏期通常6-12天（中位数7天）个别短至1-2天或者数月97%在30天以内离中枢神经越近，潜伏期越短潜伏期越短越严重7天以内说明病情严重超过10天病情较轻时长程度临床主要是肌肉收缩舒张的失调破伤风的临床特征-分类全身综合征局部性综合征伤口附近限定区域肌肉痉挛，是由于毒素转运限定在局部神经所致，少见、病情轻微、死亡率小于1%、局部痛苦痉挛可以持续数周到数月头面部综合征特殊的局部性综合征。可能跟慢性中耳炎有关、也跟面神经分布区及眼眶周围受伤有关，主要表现在无张力的神经麻痹全身综合征-临床特点观察特征性的苦笑面部表情：

面部肌肉痉挛造成包括眉毛提高、眼皮闭紧、前额起皱纹、嘴角侧面延伸等牙关紧闭伴随颈部、胸部、腹部及末端肌肉痉挛80%以上破伤风病例是全身性综合征90%以上起始信号：咀嚼肌痉挛或牙关紧闭80%90%全身综合征-临床特点概要典型症状：肌肉强直及阵发性痉挛局部抽搐，牙关紧闭，张口困难面部肌肉强直表现苦笑状背部及腹部肌肉触之坚硬，呈角弓反张咽肌痉挛，吞咽困难；喉肌、隔肌和肋间肌痉挛、呼吸困难，出现窒息、紫绀破伤风的临床特征-1外部稍有刺激，诱发强烈反射性痉挛，每次数秒到数分钟不等；重症破伤风患者常发生自主神经系统紊乱，特别是老年人出现——

高血压及低血压、面部潮红、大汗淋漓、心动过速、心律不齐、体温极度升高等；各种肌肉强烈痉挛的并发症——骨折、吞咽困难、尿潴留、尿路感染、肺炎等；重症表现：发作频繁者膈肌受影响：发作时缺氧、呼吸暂停肌断裂、骨折并发症出现破伤风的临床特征-2破伤风的诊断

凡有外伤史或感染化脓病灶史

出现颜面、咽喉、颈、背腹及四肢肌肉酸痛，张口不易，言语不清，吞咽不便，肌肉紧张等

张口困难强烈提示

病史加临床诊断为主，实验室意义不大破伤风的鉴别诊断化脓性脑膜炎高热、颅内高压、脑膜刺激症狂犬病怕光、怕声、怕水高度兴奋加不能够喝水就高度提示各种代谢及中毒疾病可以有抽搐也可以肌肉痉挛，但是无牙关紧闭下颌关节炎、齿龈炎咽喉炎、腮腺炎等可以张不开嘴，但是没有痉挛破伤风的治疗-总则处理伤口——清除细菌（清创加抗生素）：消除来源应用被动免疫制剂——中和体内游离毒素结合毒素

——只能够等身体代谢对症支持

——让患者能活到体内毒素代谢干净原则消除体内毒素破伤风的治疗-伤口处理伤口处理：清除毒素来源尽快查明感染的创伤，进行外科处理处理方法：

清除创内的脓汁、异物、坏死组织及痂皮

对创深、创口小的要扩创，3%H2O2或1%高锰酸钾消毒

伤口周围应用被动免疫制剂：局部应用能够中和没有出来的毒素

应用抗生素消除清创残留细菌破伤风的治疗-应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂-中和游离毒素应用方法：

抗破伤风免疫球蛋白：3000-6000IU（500就有效）

亦有推荐剂量150IU/Kg，总量7000-9000IU

马血清：肌内或静脉注射50000-200000IU

儿童与成人用量相同

初生儿破伤风，24小时内分次，肌内或静脉注射20000-100000IU

鞘内注射抗毒素有争议，早期有效破伤风的治疗-对症支持治疗对症支持治疗-等待机体代谢已经结合的毒素治疗方法：

病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止声光刺激

有条件尽可能住ICU

控制和解除痉挛：这步是治疗过程中很重要的一环破伤风的治疗-病情较轻者治疗方法：

使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。应随时观察患者意识和呼吸状态，忌用大剂量，以免引起呼吸抑制

安定（5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次）控制和解除痉挛，效果较好破伤风的治疗-病情较重者治疗方法：

收入监护病房，气管插管或气管切开，机械通气辅助呼吸，持续泵入咪唑安定0.03-0.2mg/kg/h，或异丙酚0.3-0.4mg/kg/h同时注意液体平衡，每日液体2500ml以上，抽搐频繁注意检测肌酸激酶，防治横纹肌溶解加强支持力度破伤风的治疗-抽搐严重治疗方法：

可用推注咪唑安定5-10mg

必要时使用肌松剂：万可松（维库溴胺）0.05mg/kg静推（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）

如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次破伤风的治疗-补充能量方法：

防治并发症：补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所引起的水与电解质代谢失调，如缺水、酸中毒等

对症状较轻的病人，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食；

对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲，也可作全胃肠外营养。

注意防治横纹肌溶解，碱化尿液，保证入量

破伤风的治疗-抗生素使用：

青霉素可及早使用；

甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7～10日；

碳氢霉烯类广谱抗生素适用于重症患者；

据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素抗体可以维持十年以上每5-10年加强一针破伤风疫苗（个人建议）伤后补种破伤风疫苗就可以快速产生（7天之内）抗体无需被动免疫（具体见后续）破伤风的预防-主动免疫（一级预防

）国家计划免疫-百白破疫苗必须连续打三针，第3个月注射第一针，以后每隔一个月注射一针。三针连续注射后才会产生足够的抗体15岁（初三学生、大一进京）的学生

改注射白破二联制剂疫苗/破伤风疫苗个人建议孕产-加强个人建议50岁以上人群-加强国家计划免疫18~24月龄加强注射百白破疫苗6岁-改注射白破二联制剂疫苗破伤风的二级预防-被动免疫（破伤风针）血清蛋白马血清（TAT）1500IU优缺点预防剂量：抗破伤风免疫球蛋白250IU，成人和儿童均一样重度创伤污染者、烧伤者，可肌肉注射500IU抗破伤风免疫球蛋白250IU优缺点外伤后破伤风的预防-伤口处理

伤口规范处理是最好的预防办法；

最大可能消除残留细菌；

消除形成缺氧及感染的环境。外伤伤口感染破伤风风险分类低风险破伤风倾向高风险破伤风倾向创伤发生时长<6小时＞6小时伤口深度深度<1厘米深度＞1厘米伤口清洁程度干净污染创缘整齐程度线状放射状损伤程度神经血管完整无损去神经、缺血是否感染无感染感染外伤后破伤风的预防-个人建议尽快出台破伤风预防的国家指南；专业人员的培训、普通群众的健康教育；尽快成立成人疫苗接种门诊：所有成人疫苗在一个部门、方便患者。外伤后破伤风的预防-个人建议（未超10年）低风险伤口：原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）高风险伤口：5年之内原则上可以不再给予免疫预防用药（不加强）5年-10年可以加强注射一针破伤风类毒素，以提高体内抗体水平（也可以不加强）接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体——无需处理（疫苗、蛋白）外伤后破伤风的预防-个人建议（超过10年）低风险伤口：加强一针疫苗高风险伤口：加强一针疫苗接受或完成全程免疫接种，或加强免疫；若全程免疫和加强免疫超过10年、此时体内抗体有所下降；

加强注射破伤风类毒素（抗原）一针，促使身体快速的恢复抗体水平，达到长期保护

（疫苗一针）外伤后破伤风的预防-个人建议（无免疫等）无免疫、免疫不全、免疫史不清，无抗体保护低风险伤口：破伤风可能性不大、有时间等待身体产生抗体，应完成基础免疫（疫苗三针）高风险伤口：（被动免疫加疫苗三针）破伤风可能性比较大，不能够等身体产生抗体，需要注射破伤风抗毒素短时间保护，同时完成基础免疫（疫苗三针）促使身体产生主动抗体达到长期保护2023/11/12023/11/1主动免疫2023/11/1被动免疫2023/11/12023/11/1主动免疫2023/11/1被动免疫误区（1）一律应用（破伤风被动免疫–抗体）

浪费医疗资源增加医疗风险创伤后一律应用破伤风抗毒素(TAT)或破伤风免疫球蛋白(TIG)的被动免疫有限医疗资源造成巨大的浪费增加破伤风抗毒素（马血清）所可能造成过敏等的医疗风险破伤风预防的免疫时长

北京市免疫规划疫苗免疫程序：3月龄、4月龄、5月龄、1.5岁，各注射一次百白破疫苗

6岁、（初中三年级、大一进京新生各注射一次白破疫苗—完成率很低）

完全按要求基本可以维持10年以上误区（2）该应用时却不应用

该应用时却不应用；某些非外伤性的损伤，例如：肛周脓肿、结肠穿孔、中耳炎等很少考虑到有破伤风感染的可能未进行破伤风主动免疫，

并罹患该类损伤性疾病时，应该应用破伤风抗毒素，同时要接种破伤风类毒素疫苗，促使其产生长期抗体，得益长效保护。误区（3）

24h之内才有效破伤风抗毒素外伤后24小时之内才有效

破伤风潜伏期为多数为1-2周，伤后24小时之内甚至稍晚应用，都能起到预防作用

临床上应强调尽早应用，但只要未发病2周内应用，都应视为有预防作用

对于部分潜伏期长的患者，靠破伤风抗毒素来预防是不现实的误区（4）用破伤风抗毒素后就不会患破伤风应用破伤风抗毒素后就不会患破伤风被动免疫给体内带来的抗体只能持续2-3周，不能带来人体对破伤风杆菌的持久免疫力

持久的免疫力是依靠破伤风类毒素疫苗在体内产生的主动免疫WHO破伤风立场文件-受伤后的破伤风预防虽然经过充分免疫的个体对于破伤风具备足够的保护能力，但接诊医师在治疗受伤的患者时，除采取其他预防措施外，还可加强1针含破伤风类毒素疫苗。根据伤害的严重程度以及既往破伤风疫苗接种史的可靠程度，如上次免疫接种是在10年前进行的（对于伤口较严重的病例，则规定为5年前），则应接种含破伤风类毒素疫苗。对于未完成基础免疫者，应尽快完成免疫程序。此外，使用破伤风抗毒素（最好是人源的）的被动免疫，对于预防破伤风有时也很有必要（例如，伤口被污染且伤者未完成免疫程序）。此类抗毒素对于破伤风病例的治疗来说也是必不可少的，在所有国家应随时可以获得。美国CDC指南HistoryofTetanusImmunization(Doses)Clean,MinorWoundsAllOtherWoundsTd2TIGTd2TIGUncertainor<3dosesYesNoYesYes3ormoredosesNo3NoNo4No1.Importantdetailsinthetext.（备注请见后）2.Forchildren<7yearsold,DTaPorDTP(DT,ifpertussisvaccinecontraindicated)preferredtotetanustoxoidalone.Forchildren≥7yearsofage,Tdpreferredtotetanustoxoidalone.Foradolescentsandadultstoage64,tetanustoxoidasTdapispreferred,ifthepatienthasnotpreviouslybeenvaccinatedwithTdap.3.Yes,ifmorethan10yearssincelastdose4.Yes,ifmorethan5yearssincelastdose.Morefrequentboostersarenotneededandcanaccentuatesideeffects.美国CDC指南：Summaryguidetotetanusprophylaxisinroutinewoundmanagement1

具体选择使用，取决于病人的年轻和以往接种史，应在受伤时接种并完成整个计划。在指南中，对于7岁以下儿童，首选使用DTaP和DTP(如果禁用百日咳疫苗）；对于7岁以上儿童，首选使用Td；对于青少年以及64岁以下成人如果该患者从未接种过Tdap，则首选Tdap.美国指南脚注注解名词解释：——DTP(百白破联合全细胞菌苗)——DTaP(百白破联合无细胞菌苗)——DT（白破）或Td（针对7岁以上儿童及成人，预防白喉和破伤风，不预防百日咳，建议每10年接种1次）——Tdap（减量破伤风白喉非细胞性百日咳混合疫苗）加拿大指南加拿大-GuidetoTetanusProphylaxisinWoundManagementHistoryofTetanusImmunization(Doses)Clean,MinorWoundsAllOtherWoundsTdorTdap*TIG**TdorTdap*TIGUncertainor<3dosesofanimmunizationseries†YesNoYesYes≥3dosesreceivedinanimmunizationseries†No‡NoNo§No¶*Adult-typecombinedtetanusanddiphtheriatoxoidsoracombinedpreparationofdiphtheria,tetanusandacellularpertussis.Ifthepatientis<7yearsold,atetanustoxoid-containingvaccineisgivenaspartoftheroutinechildhoodimmunization.使用成人型破伤风百日咳联系疫苗或百白破联合非细胞性疫苗。如果患者小于7岁，则作为儿童常规免疫中的一部分，接种含破伤风类毒素的疫苗**Tetanusimmuneglobulin,givenataseparatesitefromTd(orTdap)破伤风免疫球蛋白应在接种破伤风抗毒素的另一侧注射†Theimmunizationseriesfortetanusisdescribedinthetext(seeScheduleandDosage).‡Yes,if>10yearssincelastbooster.§Yes,if>5yearssincelastbooster.Morefrequentboostersnotrequiredandcanbeassociatedwithincreasedadverseevents.Thebivalenttoxoid,Td,isnotconsideredtobesignificantlymorereactogenicthanTaloneandisrecommendedforuseinthiscircumstance.ThepatientshouldbeinformedthatTd(orTdap)hasbeengiven.Td(二价白破疫苗)的反应原性（引起副反应）并不认为比破伤风类毒素显著，因此更推荐使用Td¶Yes,ifindividualsareknowntohaveasignificanthumoralimmunedeficiencystate(e.g.,HIV,agammaglobulinemia),sinceimmuneresponsetotetanustoxoidmaybesuboptimal.免疫缺陷者，需接种Td或者Tdap.加拿大指南脚注注解澳大利亚指南HistoryofTetanusvaccinationTimesincelastdoseTypeofwoundDTPa,DTPacombinationsdT,dTpa,asappropriate.TIG*≥3doses<5yearsAllwoundsNONO≥3doses5–10yearsCleanminorwoundsNONO≥3doses5–10yearsAllotherwoundsYESNO≥3doses>10yearsAllwoundsYESNO<3dosesoruncertain†

CleanminorwoundsYESNO<3dosesoruncertain†

AllotherwoundsYESYES澳大利亚-Guidetotetanusprophylaxisinwoundmanagement人破伤风免疫球蛋白应在受伤后及时使用，建议剂量为250IU,使用21号针头肌内注射。如果距受伤时间已超过24小时，则需注射500IU.†Individualswhohavenodocumentedhistoryofaprimaryvaccinatio