腹部外科疾病的鉴别诊断

腹部外科疾病的鉴别诊断外科教研室郑权体壁痛覆盖腹壁、膈肌和盆壁表面的壁腹膜受体神经支配，当壁腹膜的体神经（胸7-腰1脊神经）受刺激引起腹痛时称体壁痛，也称体表痛特点定位准确痛在病在持续性对刺、高温、酸或碱物质、感染等均敏感腹痛的程度因刺激物的刺激强度而异，化学﹥炎症﹥血性内脏痛即分布于腹内脏器的神经受刺激引起的腹痛特点平滑肌强烈收缩或痉挛，阵发性实质脏器包膜张力增加时，持续性急性缺血产生难以忍受的持续性剧痛内脏痛无腹肌紧张定位较差或游移不定，痛的反映在上腹部、脐周、耻骨上牵涉痛胆囊炎胰腺炎输尿管结石引起腹痛的疾病腹部疾病胸部疾病（可引起上腹痛）全身性疾病（代谢、中毒）心理因素可引起胃肠功能紊乱询问病史—腹痛性质阵发性腹痛代表平滑肌的强烈收缩，多为梗阻性疾病持续性腹痛腹痛是炎性痛剧烈的持续性腹痛伴阵发加重多为空腔脏器炎症与梗阻并存，并多见于绞窄性肠梗阻询问病史部位：腹痛的部位即为原发病的部位诱发因素伴随症状：寒战后发热，呼吸道症状，乏力或头晕，呕吐，呕血或咖啡样物、便血或柏油样便，排气排便停止既往史、月经史、个人史腹部检查视诊：腹式呼吸、肠型肠蠕动波、局限性隆起、全腹膨胀触诊：仰卧屈膝位、有无压痛、反跳痛及肌紧张，触摸后疼痛是否缓解腹部检查叩诊和听诊：鼓音移动性浊音阳性肠音亢进，气过水音、金属音提示，音弱或消失，有振水音，血管杂音直肠指诊：触痛、饱满感、波动、指套染有血性物，可触及肿块，作阴道指诊或双合诊全身检查生命体征意识状态休克、脱水姿势、表情、体位皮肤、巩膜黄染、面色苍白辅助检查化验：血尿淀粉酶、尿常规腹腔穿刺：抽出液的颜色、性状和引流液的涂片、培养影像学检查：X线胸腹摄片膈下游气体、气液平面、结石影；钡灌肠；选择性动脉造影；内镜检查；B超、CT分析鉴别外科急腹症是以急性腹痛为主诉的外科疾病最先出现或最主要症状为腹痛的大都是外科急腹症外科急腹症的腹痛多较重，部位明确外科急腹症腹部压痛故拒按，腹膜刺激征及腹式呼吸受限急腹症类型—急性炎症较缓慢、持续性、逐渐加重痛有定处有腹膜刺激征急腹症类型—急性穿孔起病急聚、腹痛剧烈迅速遍及全腹可伴有休克游离气体急腹症类型—急性梗阻起病急、腹痛剧烈绞痛且阵发加剧一般无腹膜刺激征急腹症类型—绞窄性起病急、腹痛剧烈腹痛呈持续性伴阵发性加剧有肿块、有明显压痛程度不同的休克

急腹症类型—出血性腹痛轻、持续性、腹膜刺激征轻休克症状往往明显于腹部症状移动性浊音腹腔穿刺抽出不凝固血液急腹症类型—损伤性空腔脏器损伤以腹膜炎为主要症状实质脏器损伤以内出血、休克症状为主肝、胰损伤两者兼有上消化道出血上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道上消化道出血临床上以呕血或便血为特征病因胃十二指肠溃疡门静脉高压症出血性胃炎—应激性溃疡胃癌胆道出血鉴别要点病史诱因、症状、量和性状及伴随症状体征

溃疡病-压痛门静脉高压体征胃癌-消耗病容胆道出血-胆道三联征等鉴别要点化验室检查血常规、肝功能其他检查：超声波检查X线检查钡餐检查纤维内镜检查三腔管检查选择性动脉造影腹部肿块—病因、病理

炎症：感染、包裹、结核、脾大肿瘤液体积聚器官扩张其他腹外疝病史诱因：外伤、手术、传染病、流行病变化：部位、大小、活动度、压痛影响：局部疼痛和发热、出现黄疸、消化道症状、大便体格检查

全身检查：发热、贫血、消瘦、黄疸、锁骨上淋巴结腹部检查：数目、部位、大小、形状、质地、边界、活动度、与周围关系、有无压痛、部位深浅、有无波动感直肠指诊、阴道指诊和双合诊辅助检查X线检查钡餐或钡灌肠、泌尿系造影B