毕业考核复习资料病史采集

病史采集第一节问诊内容一、普通项目姓名、性别、年纪、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者及可靠程度。若病史陈说者不是本人，则应注明与患者的关系。二、主诉为患者本次就诊感受最重要的痛苦（或者最明显的症状或体征），也就是本次就诊最重要的因素及其持续时间。对现在没有症状体现，诊疗资料和入院目的又十分明确的患者，也能够疾病诊疗或辅助检查成果统计。如患者主诉能够统计为：“结肠癌术后2个月余，第2次化疗”三、现病史指病人从发病开始（主诉中的重要症状）到就诊时的全过程，涉及：发生、发展、演变和诊治通过。1、重要症状的起病状况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、重要症状的特点：重要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓急办法或加剧因素。如腹痛性质、程度、部位、范畴、放射等；3、重要症状的病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、重要症状的病情发展与演变：患病过程中重要症状的变化或有无新症状出现；5、重要症状的随着症状：在重要症状的基础上（根据以上症状初步怀疑是哪种病），需要与本病鉴别的其它疾病的症状与否存在，与鉴别诊疗有关的阴性症状也应询问；6、重要症状的诊治通过：本次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊疗何病，接受过何种治疗，所用药品名称、剂量、使用方法及效果，有无不良反映等。简言之，在询问诊治通过时的次序是：就诊时间→就诊地点（如“本地医院”）→辅助检查名称→诊疗为？→用药品?（或非药品?）治疗手段→重要症状演变状况（加重？减轻？又出现新的症状？）7、病程中的普通状况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等状况。四、既往史：要特别关注与现在所患疾病有亲密关系的状况！1、过去健康状况及患过的疾病；2、传染病史及传染病接触史；3、外伤及手术史；4、防止接种史；5、过敏史。五、系统回想：用以作为最后一遍收集病史资料，避免遗漏内容！实际应用时，可在每个系统询问2至4个症状，如果有阳性成果，再全方面进一步地询问该系统的症状；如为阴性，能够过渡到下一种系统的询问。①头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声嘶等；②呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛、与肺结核患者亲密接触史等；③循环系统：心悸、气促、咯血、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿、心脏病、风湿热病史等；④消化系统：食欲减退、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血、黑便、便秘、黄染；⑤泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓、血尿、尿量变化、尿的颜色变化（洗肉水样或酱油色）及清浊度、尿失禁、水肿、腰痛、肾毒性药品应用史、化学物质或有毒物质接触史、性病接触史；⑥造血系统：头晕、眼花、乏力、皮肤粘膜苍白（或紫癜、瘀斑、血肿）、黄染、重复鼻出血（牙龈出血）、骨骼痛、化学物质（或有毒物质或放射性物质）接触史等。⑦内分泌系统及代谢：畏寒怕冷、多汗怕热、、多饮、多尿、多食、乏力、视力障碍、明显消瘦或肥胖、口干、闭经、第二性征变化等；⑧神经精神系统：头痛、记忆力或智能减退、失眠、抽搐、瘫痪、惊厥、语言障碍、意识障碍、性格变化、精神状态等。=9\*GB3⑨肌肉骨骼系统：关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位、痉挛萎缩，关节肿痛等；六、个人史1、社会经历：涉及出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；旅游状况，有无疫水疫区接触史2、生活习惯及嗜好：涉及起居及卫生习惯、饮食习惯（多盐多油）、烟酒嗜好程度及用量和年限、其它异常嗜好和麻醉药品、毒品等；3、职业和工作条件：涉及工种、劳动环境、过去及现在的职业，对工业毒物、粉尘及放射性物质的接触状况及时间；4、冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎、梅毒等。七、婚姻史包含与否结婚、结婚年纪、配偶健康状况、性生活状况、夫妻关系。八、月经史涉及月经初潮年纪、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其它形状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年纪。九、生育史涉及妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。十、家族史涉及父母、兄弟姐妹、儿女的健康与疾病状况；已亡直系亲属的死因、年纪；有无家族性遗传病，如糖尿病及心血管疾病等。第二节各科病史采集考核要点一、内科病史采集考核要点：1、问诊过程中：具体内容同上所述。但在采集病史前要对患者做自我介绍；解释目的，争取患者主动配合。采集病史结束后，向患者简朴交代注意事项及健康教育。2、初步诊疗：根据询问出来的现病史特点推出，不要凭第一印象；有些疾病可能被规定描述特性性体征。3、进一步诊疗计划：基本常规检查、特异性的生化和影像学检查、确诊办法、药品治疗原则。二、外科病史采集考核要点：基本同“内科”。注旨在外科病史采集考核时，回答“进一步诊疗计划”这一考点时，要包含病理确诊办法、非手术治疗方法、手术前准备、手术时机、手术方式等。三、妇科病史采集考核要点：妇科病史采集，除与内科病史相似处外，重要应询问有关妇科疾病的特殊病史。有下列注意点：1、既往史既往身体健康状况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治状况，有无过敏史。2、月经史初潮年纪、月经周期、经期日数、月经量及颜色、有无血块与痛经。常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。如经量异常，还应问清前次月经日期。绝经年纪及绝经后状况。3、婚姻史初婚或再婚年纪，对方健康状况，与否近亲婚配。4、生育史胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。每次妊娠与分娩的状况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存儿女数。产后或流产后有无出血、感染或其它并发症。采用何种避孕或绝育办法及时间。四、产科病史采集考核要点：采集产科病史，除与内科病史相似处外，重要应询问有关产科疾病的特殊病史。有下列注意点：1、现病史：产科重要症状及问病史中应注意之要点：常规询问月经史、尿妊反映阳性时间、有无早孕反映，以及早孕反映的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有无B超核算孕龄状况，方便核对孕周。产前保健开始时间，与否认期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗通过。基础血压、孕期体重增加。特别注意下列症状：（1）腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、随着症状，有无诱因等。（2）阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、随着症状。（3）阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、随着症状。（4）血压升高：诱因、随着症状，诊疗通过。（5）血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗通过。2、月经婚育史：初潮年纪、周期、量、痛经、末次月经。结婚年纪、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、与否存活、有无畸形、避孕办法。丈夫健康状况、遗传病等。3、个人史、家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。五、儿科病史采集考核要点：1、普通项目：年纪对评定小儿发育、疾病诊疗以及治疗用药量含有重要意义。初生儿应统计分娩时刻，1个月内写天数，1岁内写几月几天，1岁以上写几岁几月。如2岁7个月记为岁。2、主诉（代主诉）：病儿就医最重要症状，体征及通过时间。主诉多于一项者，则按先发生的先后次序列出，并统计每个症状的持续时间。主诉不能超出20个字。3、现病史：重要涉及病因（诱因），重要症状及随着症状出现时间与特点，入院前治疗状况和病后的普通状况等4、个人史（3岁下列应当具体询问）：涉及出生史：第X孕、第X产，与否足月，产程、难产、顺产、手术产。在XX医院出生，生后普通状况（哭声强弱、有无窒息、发绀、惊厥、黄疽、出血等），出生体重，胎粪排出状况等；喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）。奶量，喂养次数，何时断奶，添加辅食时间，种类、用量和办法。小儿吸取消化状况如何，如为年长儿应询问饮食习惯、食谱、食欲及大便状况。如为营养性疾病者应更具体询问；生长发育史：体重增加状况（颇速、尚可、不增、渐减）、何时能昂首、独坐、爬行、站立、举步、出牙、说话等。在校读书成绩如何？如为生长发育异常者应更具体询问；防止接种史：何年何月接种过卡介苗、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、乙型肝炎、乙型脑炎疫苗，接种次数？服食脊髓灰质炎减毒活疫苗型号及次数等。接种时与否出现反映及近来一次的接种时间。5、既往病史：平素身体与否健康，何时曾患过什么疾病，有否与现病相似或类似症状？有否传染病接触史，接触时间？曾否住院治疗，住院地点，出入院时间及出院诊疗？6、家族史：父母年纪、职业、健康状况、与否近亲结婚，母亲生产史，有无流产及死胎，和孕期及分娩状况。家人中有无结核或其它传染病者。有无家族性遗传性疾病、精神病和过敏性疾病史。同胞的健康状况（死亡者应询问死因及死亡时间）。家族经济及居住环境等。询问病史时注意使用通俗的语言但统计要用医学术语，注意不要诱导家长，注意病史询问的完整性和科学性。六、采集病史过程中注意融合人文意识。例如，来时say声hi，走时say声bye；问诊过程中应当意识到“模拟患者”是处在不舒适的状态下，问诊语言中要有关切的话语，等等。第三节病史采集思路举例病史采集思路：1、找出主诉中的重要症状，思考该症状涉及的系统以及常见病、多发病。2、对重要症状的特性进行具体的询问（注意现病史七要素），初步得出可能的第一诊疗印象。3、针对并发症及鉴别诊疗的询问（绝大多数可能是阴性症状）。4、系统回想：根据完整病历中系统回想的症状询问，避免遗漏。举例：题目为：简要病史：患者，男，50岁，黑便3天。思路以下：1、第一步：从题目中抽取重要症状：黑便。2、第二步：黑便最可能涉及的系统和疾病：提示可能是上消化道出血，消化系统的疾病。病种涉及上消化道出血的病因:肝硬化、消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎等均可造成上消化道出血。依次进行上述有关疾病的问诊，先从问诊方面收集资料，看与否符合有关疾病。3、第三步：判断有无紧急症状：对循环系统的影响；黑便时间、量、大便性状、大便颜色、大便次数。4、第四步：消化系统疾病除了黑便，还需要询问其它症状。如呕血、腹痛、里急后重等,出血的并发症贫血等。5、第五步：其它有关病史的考虑：肝硬化，患者可能有乙肝病史、服药史、酗酒史，还可能会有肝功减退的症状：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、男性乳房发育等；门脉高压的症状体征：腹水、脾大等。消化性溃疡，患者则可能有服用药品或刺激性食物病史，如饮酒史等；可能会有胃灼热、反酸、恶心、呕吐、规律性腹痛、周期性发作等体现；还会与饮食有关。上消化道肿瘤，则可能会有消瘦、乏力、贫血，以及肿瘤压迫的有关症状：进食困难、咳嗽、气短等。糜烂性胃炎也可能有服用药品史或进食刺激性食物病史，如饮酒等，也可能会有胃灼热、腹痛、恶心、呕吐等症状。6、第六步：再次核算患者提供的重要信息。7、第七步：问诊结束，感谢病人的合作。简朴阐明下一步对病人的规定，下一步的解决计划。8、最后，根据考试规定，还要回答考官有关诊疗及下一步解决的提问。第四节各科常见病与多发病内科：1.消化性溃疡并消化道大出血2.肝硬化3.急性胰腺炎4.慢性肾衰5.尿路感染6.缺铁性贫血7.白血病8.再生障碍性贫血9.甲亢10.糖尿病11.类风湿关节炎12.系统性红斑狼疮13.血小板减少性紫癜14.高血压（含心功效不全）15.肺结核16.COPD（含呼衰）17.支气管哮喘18.肺炎19.冠心病（心绞痛、心肌梗死）20.肾小球肾炎（急性）21.淋巴瘤22.溃疡性结肠炎23.肾病综合征24.原发性肝癌25.支气管肺癌26.心脏瓣膜病（二尖瓣、主动脉瓣狭窄、不全）27.中毒（有机磷中毒）外科：1.甲状腺肿物2.阑尾炎（含急性腹膜炎）3.胆石症4.结肠癌5.肠梗阻6.肺癌7.腹外疝8.腹部闭合性损伤12.肝癌13.急性肾盂肾炎（并结石）14.泌尿系结核（肾结核）15.骨肿瘤合并骨折16.消化性溃疡并穿孔（胃癌）17.前列腺增生（含急性尿潴留）18.肺癌19.食管癌20.颅脑外伤21.腰腿痛（腰椎间盘脱出症）22.直肠癌23.输尿管结石24、急性胆囊炎25乳腺癌；26.肠梗阻27.膀胱癌28.急性胰腺炎29胰腺癌30.骨关节结核31.骨髓炎32.肾脓肿33.肾肿瘤34.AOSC妇产科：1.子宫肌瘤2.妊高征3.异位妊娠（流产型或破裂型）合并休克4.宫颈癌儿科：1.支气管肺炎（合并心衰）2.腹泻（含脱水、电解质紊乱）3.新生儿黄疸（溶血性黄疸、胆红素脑病）4.营养性贫血5.风湿热6.肾病综合征7.急性肾炎8.佝偻病第五节病史采集练习题附：病史采集评分原则（仅供参考）按《广州医学院临床医学本科毕业考核方案》规定，病史采集11分钟内完毕，总分值15分。具体计算为：第一部分+第二部分+第四部分=100分，第三部分问诊技巧倒扣分，倒扣最多不超出10分。得出总分后，再由百分制折算为15分制。第一部分：问诊内容（85分）1.现病史（70分）：1）重要症状的起病状况与患病时间（10分）2）重要症状的特点：重要症状出现的部位（5分）、性质（5分）、持续时间（5分）、程度（5分）、缓急办法（5分）或加剧因素（5分）。如腹痛性质、程度、部位、范畴、放射等。3）重要症状的病因与诱因（5分）4）重要症状的病情发展与演变（5分）5）重要症状的随着症状（5分）6）重要症状的诊治通过（10分）7）病程中的普通状况（5分）2.有关病史（15分）1）既往史：要特别关注与现在所患疾病有亲密关系的状况！过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；防止接种史；药品、食物过敏史。（5分）2）个人史：社会经历、生活习惯及嗜好、职业和工作条件、冶游史（5分）3）婚姻史、月经史、生育史、家族史（5分）第二部分：下一步诊疗计划？（10分）（其中，初步第一诊疗5分，检查及治疗5分）第三部分：问诊技巧（10分）：如果问诊过程中，存在：①条理性差，不能抓住重点；②没有围绕病情询问；③问诊语言不恰当；④暗示性问诊。每项适宜扣2.5分。第四部分：自我介绍，询问患者姓名、年纪等普通状况（5分）练习1：主诉：男，60岁，重复头晕、头痛4年，加重3天。可能的诊疗：高血压评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）重要症状及起病时间：重复头晕、头痛4年，加重3天（2）有无又诱因：情绪激动、精神紧张、劳累时易发（3）头晕、头痛的性质、特点、缓和方式（4）有无随着症状及有鉴别意义的阴性形症状：有无恶心、呕吐、心悸、气促、耳鸣、眼花、视物含糊等（5）精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化状况2、诊疗通过（1）与否到医院看过？做过那些检查？（2）治疗状况如何？二、有关病史1、药品过敏史2、与该病有关的其它病史：既往有无糖尿病、高脂血症史练习2：主诉：男65岁，重复心前区疼痛2年，再发10分钟。可能的诊疗：冠心病、心绞痛评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）重要症状及起病时间：重复心前区疼痛2年，再发10分钟（2）有无又诱因：情绪激动、精神紧张、劳累时易发（3）疼痛的性质、部位、持续时间、缓和方式：胸部紧束、压迫感，休息或含服硝酸甘油可缓和，疼痛持续3-5分钟（4）有无随着症状及有鉴别意义的阴性症状：疼痛有无放射、与呼吸有无关系、有无恶心、呕吐、心悸、气促、咳嗽、夜间阵发性呼吸困难等（5）精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化状况2、诊疗通过（1）与否到医院看过？做过那些检查？（2）治疗状况如何？二、有关病史1、药品过敏史2、与该病有关的其它病史：既往有无糖尿病、高血压、高脂血症史练习3：主诉：男，20岁，发作性咳嗽、咳痰、喘息8年。可能的诊疗：支气管哮喘评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）每次发作有无诱因：如油烟、油漆等刺激性气味（2）咳嗽、咳痰、喘息出现的时间、节律，如凌晨或夜间为甚（3）痰的性状、颜色和量（4）与否有明显的缓和期（5）是够伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间阵发性呼吸困难（6）饮食、睡眠、二便、体重变化状况2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过那些检查？（2）治疗状况如何？与否通过规范治疗二、有关病史1、食物药品及其它过敏史2、与该病有关的其它病史：过敏性鼻炎3、家族史：有无支哮史练习4：主诉：男，65岁，重复咳嗽、咳痰，气促2年，加重1周。可能的诊疗：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）有无诱因：如受凉、感冒、天气变化等（2）咳嗽的性质时间、节律，音色（3）痰的性状、颜色和量和气味（4）咳嗽、咳痰每年累计的时间（5）气促的程度及进展通过，与否与活动后有关，如上楼，走平地快时（6）与否伴有畏寒发热。、潮热盗汗、胸闷胸痛、咯血、腹胀、浮肿（7）饮食、睡眠、二便、体重变化状况2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过那些检查？（胸片、肺功效）（2）治疗状况如何？与否通过规范治疗二、有关病史1、食物药品及其它过敏史2、与该病有关的其它病史：有无吸烟及吸烟量、时间、已戒烟时间练习5：主诉：男，39岁，重复上腹胀痛2月，呕吐2周。可能的诊疗为：胃十二指肠溃疡合并幽门梗阻评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）呕吐时间，次数以及腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量（2）诱发因素及随着症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3）发病后进食、睡眠、二便及体重变化状况（4）与否有明显的缓和期（5）是够伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间阵发性呼吸困难（6）饮食、睡眠、二便、体重变化状况2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过那些检查？（胃镜、上消化道造影）（2）治疗状况如何？与否通过规范治疗二、有关病史1、食物药品及其它过敏史2、与该病有关的其它病史：有无胃肠肝胆疾病史3、个人史：有无进食不规律练习6：主诉：男，63岁，上腹隐痛不适2月，呕血1天。可能的诊疗：胃癌评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）呕血诱因、性质、量，与否与胃液相混（2）隐痛性质、程度、放射，与否与进食有关（3）与否伴有食欲不振、消瘦、乏力或低热（4）饮食习惯、二便、体重变化状况，有无黑便史2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过那些检查？（2）治疗状况如何？与否通过规范治疗二、有关病史1、溃疡病和胃肠疾病史2、肝胆胰等上腹部脏器疾病是史3、用药状况及药品过敏史练习7：主诉：女，28岁，心悸、多食、消瘦3月，加重1周。可能的诊疗：甲亢评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）心悸的特点史持续性的，还是发作性的，发作时间、诱因、心悸的变化（2）多食的特点：进食量，加餐状况（3）体重下降状况（4）其它随着症状：怕热，多汗、急躁、易怒，手抖（5）鉴别的症状：夜间阵发性呼吸困难，多饮、多尿（6）睡眠、二便状况2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过哪些检查？（2）治疗状况如何？二、有关病史1、甲亢家族史2、药品接触史和过敏史练习8：主诉：女，66岁，多饮、多尿、多食、消瘦7年，头痛4年，下肢浮肿六个月。可能的诊疗：2型糖尿病评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）每日饮水量多少，尿量多少，多尿与饮水的关系（2）多食的特点：饭量，加餐状况，和以前相比增加了多少（3）体重下降多少（4）头痛的特点：部位、性质、程度、发生和持续时间，有无其它随着症状：头晕，呕吐（4）睡眠、大便的变化状况2、诊疗通过 （1）与否到医院看过？做过哪些检查？（2）治疗状况如何？二、有关病史1、糖尿病家族史2、药品接触史和过敏史练习9：主诉：男，35岁，头晕、乏力伴出血倾向六个月，加重1周。可能的诊疗：慢性再生障碍性贫血评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）头晕、乏力的程度，有无进行性加重（2）与否伴有发热、发热程度，感染部位及程度（3）皮肤、粘膜出血程度，有无内脏出血（4）有无头痛、骨关节痛，有无视力变化及皮疹结节（5）饮食、睡眠、二便、体重变化状况2、诊疗通过 （1）发病后诊治的状况（2）血象和骨髓象检查成果二、有关病史1、理化毒物的接触史2、家族遗传疾病史3、药品接触史和过敏史练习10：主诉：男，39岁，发热，伴全身酸痛半月，加重伴出血倾向1周。可能的诊疗：急性白血病评分要点：一、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问（1）全身酸痛的程度、诱因，有无头痛、骨关节痛（2）发热程度，有无感染，感染的部位及程度（3）皮肤、粘膜出血程度，有无内脏出血（4）有无头痛、骨关节痛，有无视力变化及皮疹结节（4）饮食习惯、二便、体重变化状况，有无黑便史2、诊疗通过 （1）发病后诊治的状况（2）血象和骨髓象检查成果（3）细胞化学、免疫学和染色体基因的检查二、有关病史1、理化毒物的接触史2、家族遗传疾病史3、药品接触史和过敏史练习11：简要病史：女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心1天。本例病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，请据此采集病史：一、现病史：根据主诉及有关鉴别询问（1）腹痛性质（隐痛还是剧痛、阵发性或持续性，与否放射等），有无转移性痛。（2）与否伴有发热，如有则进一步询问发热规律和体温。（3）发病以来大便及月经状况，有无腹泻或月经异常状况。（4）有无类似发作史，以理解与否慢性病变急性发作。（5）诊疗通过：①其它科室诊疗状况，如内科和妇产科。②血、尿、便常规检查成果，以协助诊疗与鉴别。二、有关病史（1）胃肠道病史。（2）尿道结石史。（3）妇科病史。询问此三项均为了与对应疾病鉴别。练习12：简要病史：男性，40岁，腹痛、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便2天。可能的诊疗：肠梗阻一、现病史：根据主诉及有关鉴别询问（1）病因：有无腹部手术史、外伤史等。（2）腹痛起始部位、性质、呕吐物的性质。（3）腹痛时腹部状况如何。（4）随着症状：有无全身中毒症状。（5）诊疗通过：①与否到医院就诊，做过哪些检查。②治疗状况。（6）二便、饮食、睡眠、体重。二、有关病史（1）与否有药品过敏史。（2）与该病有关的其它病史，有无类似发作，有无胃肠疾病，有无肠蛔虫病。练习13：简要病史：女性，49岁，因“阴道流血2个月”入院。可能的诊疗：宫颈癌病史：患者2个月前出现不规则阴道流血，开始量少，时有时无，伴阴道分泌物增多，水样，腥臭味，1个月前阴道流血略增多，每天用卫生巾1-2片，伴腰酸，疲乏，头晕，无发热，无腹痛，无恶心呕吐，无尿频，尿急，无接触性出血。2天前阴道流血明显增多，如经量，伴血块，外院行彩超检查提示“宫颈增大，并实性局灶性病变，考虑宫颈癌”，遂来我院门诊就诊，收入院进一步治疗。近来纳好，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。既往史：一向体健。“甲亢”20数年，服药治疗，治愈。梅县医院行双侧卵巢囊肿剔除术，病理不详。无肝炎，结核等传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病，肝肾病史。无外伤史。无药品过敏史及输血史。个人史：不嗜烟酒，否认冶游史。月经史：165-6/30绝经，经量中，无痛经，白带无异常。已婚。孕2产2流0，顺产2，无采用任何避孕方法。家族史无特殊。练习14：主诉：男，2岁3个月，排稀烂便4天发热1天。可能的诊疗：小儿腹泻一、现病史1、主诉及有关问诊（1）起病状况时间、因素（不洁饮食史、喂养习惯变化、辅食添加、更换奶粉等、近1周有无上感史、接触者共同生活者有无类似体现）（2）大便次数性状大便次数、大便性状①烂便、水样便、蛋花汤样便②颜色（黄色、暗红色、果酱样、血水样）③气味④量⑤有