病史采集评分标准及要求

病史采集评分原则及规定问诊要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)１、现病史：根据主诉及有关鉴别询问(7分)；２、有关病史(3分)；３、诊疗通过(3分)二、问诊技巧(2分)１、条理性差、不能抓住重点-0.5分；２、没有围绕病情询问-0.5分；３、问诊语言不恰当-0.5分；４、暗示性问诊-0.5分。规定：你作为住院医师，按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及有关病史的内容时间：准备3分钟，口述回答7分钟例一［简要病史］男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一种月。［疾病诊疗］梗阻性黄疸(胰头癌)［规定］请你按照原则住院病历规定，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及有关病史的内容［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药品中毒史2分②与否伴有腹痛或腰背痛2分③与否伴有食欲不振、消瘦及睡眠状况1分④与否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分⑤结合中医十问理解现在疾病的状况1分2、诊疗通过(3分)①内科、传染科诊疗状况2分②影像学诊疗状况1分(二)、有关病史(3分)①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药品过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例二［简要病史］女性，56岁，左膝关节痛，重复发作，加重3年［疾病诊疗］左膝骨关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功效受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感1分④与否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分⑤结合中医十问理解现在疾病的状况1分2、诊疗通过(3分)①影像学检查和化验检查成果1分②全身或局部用药状况及效果1分③局部理疗状况1分(二)、有关病史(3分)①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊疗］右膝化脓性关节炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其它部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系1分④有无游走性关节疼痛1分⑤结合中医十问理解现在疾病的状况1分2、诊疗通过(3分)①实验室检查状况：血常规,血培养,关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗通过，用药及疗效1分(二)、有关病史(3分)①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药品过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例三［简要病史］女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一种月,陶土色大便10天［疾病诊疗］梗阻性黄疸［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①有无肝炎接触史，药品中毒史2分②与否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③与否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠状况1分2、诊疗通过(3分)①内科、传染科诊疗状况2分②影像学诊疗状况1分(二)、有关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药品过敏史1分备注：手术证明：壶腹周边癌二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例四［简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发热2天。［疾病诊疗］胆总管结石并发感染［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①腹痛发作状况(部位，性质与否向右肩部放射)2分②与否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色变化2分③发热类型、程度，与否伴有寒战1分④有无肝炎接触史，药品中毒史1分⑤结合中医十问理解现在疾病的状况1分2、诊疗通过(3分)①急诊诊治状况1分②血尿便与黄疸有关的检查成果1分③影像学诊疗状况1分(二)、有关病史(3分)①肝胆系统疾病史1分②有无上腹部手术史1分③药品过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)例五［简要病史］男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时［疾病诊疗］急性胰腺炎［试题答案］一、问诊内容(一)、现病史1、根据主诉及有关鉴别询问(7分)①腹痛发作状况：部位及放射部位、性质、程度2分②有无进食油腻饮食或饮酒史2分③与否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分④二便状况1分2、诊疗通过(3分)①内科诊治过程1分②血常规、淀粉酶检查成果1分③影像学诊疗状况1分(二)、有关病史(3分)①胆道系统疾患史1分②胃炎和溃疡病史1分③酒精性肝病史及药品过敏史1分二、问诊技巧（一）条理性好、能抓住重点(1分)（二）围绕病情询问(0.5分)（三）问诊语言恰当(0.5分)试题举例女性，42岁，心悸胸闷阵作3年，加重1天。男性，60岁，肢体关节疼痛六个月。男性，50岁，头晕重复发作5年，左侧肢体无力1天。女性，18岁，经血淋漓不尽15天。男性，17岁，咳嗽、咳痰3天。男