肝硬化临床路径的护理

肝硬化临床途径的护理肝硬化临床途径的护理一、入院护理（一）..入院健康教育：

由接受新入院患者的护士或者责任护士负责，24h内完毕，患者带到病房进行介绍，并做好统计。

1、介绍环境及设施、人员。

如自我介绍、科主任、科护长、主管医生、主管护士、同室的病友等；照明使用、呼喊系统的使用、空调开关的使用、热水使用等等。

2、住院告知有关规章制度、入院须知。

如医生查房制度、陪伴制度、作息制度、病房管理规定饮食的供应等。

3、住院安全告知。

病房安全通道、卫生间紧急呼喊铃的使用、物品的保管、避免意外伤害、不私自离开医院等。

4、对于属于跌倒/坠床高风险人群，订立防止患者跌倒/坠床告知书；对于属于压疮发生高风险人群进行评分并和订立告知书和做好备案。

（5、报告医生新入院患者的到来，使得病人得到及时的诊疗。

（二）..各项辅助检查的目的和注意事项：

1、有责任护士对患者进行评定并定出第二天检查的运输方式，交代患者及家眷检查的注意事项；夜班护士再次交代检查注意事项同时把温馨提示放到患者床头柜，确保血标本的采集及各项检查的顺利完毕。

2、第二天上午由责任护士负责核对标本无误后由护工送检，下午责任护士负责全部的辅助检查成果书否有回报，有异常的做好交接班。

（三）基础护理：

1、床单元：

接待护士查看病房床单元与否整洁，病床与否正常使用；2、患者指甲、胡子：

指甲长者协助患者修剪、胡子长者协助患者修理，做好卫生处置；3、患者用餐：

询问患者入院后在医院订餐还是家里送餐，确保患者的用餐。

二、住院期间的护理：

（一）病情观察1、责任护士或者当班护士要注意观察患者的生命体征，腹胀、腹痛状况，24h的尿量、体重变化及双下肢水肿的状况及食欲状况；2、责任护士或者当班护士要注意观察患者大便的颜色、性状，观察有无上消化道出血及与否有肝硬化合并食管胃静脉曲张出血及肝源性胃肠道黏膜溃疡出血的并发症的发生；如（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，统计24h出入水量，尿比重。

（2）在大出血时，每15～30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

（3）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，普通比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。

（4）.出血量400ml以内可无症状，出血量中档可引发贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，忽然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，体现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(不大于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率不不大于120次/分)等，如有了血性休克，可按休克病人常规护理。

如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，避免坠床，及时报告医师对症解决并做好统计。

（5）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸取，易引发氮质血症。

因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸取。

3、责任护士或者当班护士要注意观察患者的与否故意识障碍、行为失常和昏迷，观察与否有肝性脑病的发生；如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随处便溺、应答尚精确，但吐词不清且较缓慢或意识错乱等等。

（二）护理方法：

合理安排输液，调好输液速度。

告知患者及家眷输入药品的名称及治疗目的、注意事项，使患者及家眷配合，告知患者家眷护理级别及内容。

11、肝硬化腹水的护理方法1）、心理护理：

腹水形成已是肝硬化晚期体现，这类病人多因长久受疾病的折磨，思想负担重。

短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。

此时应尽量消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其它腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家眷解释多个疑问，分析病情，解说疾病的有关知识，树立患者治病的信心，获得患者的亲密配合。

2）、饮食护理：

予以富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，特别要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超出0.5g，低盐饮食不超出2g.肝功效明显损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引发出血。

3）、普通护理：

对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时予以氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加紧等症状。

如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，激励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便畅通，避免便秘。

4）、利尿剂应用的护理：

肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药重要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。

普通两类药品联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺20～40mg，呋塞米40～120mg，腹腔内注入，每2日一次。

利尿治疗以每天体重减少不超出0.5kg为宜，剂量不适宜过大，利尿速度不适宜过快，以免诱发肝性脑病。

应用利尿剂应观察病人有无意识变化、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，精确统计24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，避免电解质紊乱。

5）腹腔穿刺术的护理：

大量顽固性腹水应用利尿剂效果较差，普通予以腹穿及腹腔内注射药品，以利腹水排出。

术前嘱病人排尿以免损伤膀胱，一次抽腹水不适宜不不大于3000mL，以免大剂量放腹水引发大量蛋白质丢失及水电解质紊乱而诱发肝昏迷。

穿刺过程中应注意观察病人有无恶心、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗等现象，观察腹水的颜色，抽取腹水标本，及时送检。

术后穿刺部位，应用无菌干棉签按压，用无菌纱布固定好，避免溢液不止，引发继发感染。

6）、静脉针套管留置的护理：

肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达成一针见血。

为了减轻病人的痛苦，确保治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续畅通。

穿刺必须严格无菌操作，选用较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。

静脉套管留置针留置时间不超出6～10天。

为避免套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：

100）封管。

如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：

100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立刻拔管。

7）、亲密观察病情变化及出血：

由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元减少，多个凝血因子生成克制加之脾功效亢进易发生出血，应加强病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。

如发生呕血及黑便须及时告知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等急救物品，避免窒息和肝昏迷，必要时予以三腔管压迫止血。

8）、恢复期护理：

当病人病情稳定，腹水消退后，可激励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，避免感冒而减少机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，增进早日康复。

22、消化道出血病人的护理1）、安静卧床，保温、避免着凉或过热，普通不用热水袋保温，过热可使周边血管扩张，血压下降；避免不必要的搬动，呕血时应立刻将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

2）、予以精神安慰，解除病人恐惧心理。

3）、立刻建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。

开始输液宜快，普通用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其它血浆代用品，同时做好血交错实验，准备输血，输血量及速度，可根据出血的程度而定。

如进行加压输血时，护士应亲密守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。

4）、止血方法：

（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。

（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不适宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。

用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：

用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。

用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，重复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，普通用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以减少门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急状况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。

（6）使用特殊药品，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不适宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师解决。

5）、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的状况下应禁食。

待上述症状缓和后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，后来再变化饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，故意识障碍的病人，应予以无蛋白质饮食，有腹水者，应适宜限制钠盐摄入。

6）、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。

浮肿病人应加强皮肤护理，避免发生褥疮。

33、肝性脑病的护理：

1）、消除诱因，减少有毒物质的产生和吸取（1）保持大便畅通，主动控制上消化道出血，及时去除肠道内积存血液、食物和其它含氮物质。

如并发于上消化道出血后的肝性脑病或发生便秘，应予以灌肠或导泻。

灌肠和导泻有助于去除肠内含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液（如生理盐水加1/5食醋）灌肠，使肠内保持偏酸环境，有助于血中NH3逸出肠黏膜进入肠腔与H+合成NH4+随粪便排出。

对急性门体分流性脑病昏迷病人应首先选用乳果糖500m1加水500m1作保存灌肠。

禁用肥皂水灌肠。

也可口服或鼻饲250g/l硫酸镁30～60ml导泻。

对导泻病人应注意观察血压、脉搏，统计尿量、排便量和粪便颜色，加强肛周护理。

血容量局限性、血压不稳定者不能导泻，以免大量脱水，影响循环血量。

（2）避免使用含氮药品、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药品。

烦躁不安或抽搐者，可注射地西泮5～10mg，忌用水合氯醛、吗啡、硫喷妥钠等药品。

（3）注意保持水、电解质和酸碱平衡。

有肝性脑病倾向的病人应避免使用快速和大量的排钾利尿剂和大量放腹水。

（4）意识障碍的卧床病人，要加强皮肤护理、口腔护理，防治皮肤、呼吸系统、泌尿系统感染。

2）、合理饮食（1）每日总热量保持在6.3～8.4kJ，以碳水化合物为主。

昏迷病人以鼻饲25%葡萄糖液供应热量，既可减少组织蛋白质分解产氨，又有助于增进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而减少血氨。

（2）蛋白质的供应：

昏迷时禁用蛋白质，病情好转或苏醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，后来每隔35天增加重10g，全日蛋白质3040g，予以支链氨基酸为主的豆制品（即植物性蛋白），不用动物性蛋白。

但短期内不能超出40-50g/d.（3）脂肪的供应：

脂肪尽量少用，因脂肪可延缓胃的排空。

（4）维生素的供应：

食物配制应注意含丰富维生素如维生素C、B、K、E等，不适宜用维生素B6，因其可使多巴在周边神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经的正常递质。

（5）注意水、电解质的平衡：

肝性脑病多有水潴留倾向，水不适宜摄人过多，普通每日ml左右。

对有脑水肿可疑的病人，尤应限制。

除肾功效有障碍者，钾应补足，但钠盐要限制。

对的统计出入量，按需要测定血钠、钾、氯化物、血氨、尿素等。

3）、意识障碍的护理（1）对前三期病人的性格变化和行为异常应予重视并严密观察，协助医师及早诊疗，及时解决以控制病情恶化。

（2）对第四期的昏迷病人，要加强基础护理，特别注意保持呼吸道畅通，避免感染，避免褥疮的发生。

（3）对有抽搐、脑水肿的病人可戴冰帽，减少颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功效，应用脱水剂时要注意滴速和尿量。

4）、用药护理护理人员认真执行医嘱，理解多个药品的作用、副反映，以及给药注意事项等。

如静脉注射精氨酸速度不适宜过快，以免引发流涎、面色潮红与呕吐等反映。

乳果糖有轻泻作用，需观察服药后的排便次数，以调节到每日排便23次，大便pH56为宜。

该药易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引发电解质紊乱，护理上要加以注意。

三、生活护理：

每天整顿床单元、嘱患者卧床休息，避免劳累，告知患者及家眷卧床休息的目的；生活不能自理的患者，要协助完一生活护理，如面部清洁和梳头、口腔、会阴、足部、卧位、排泄解决、床上温水擦浴、患者安全管理及其它护理、做好并指导功效锻炼。

四、饮食指导：

原则高热量、高维生素、适量蛋白质和易消化的食物高热量------充足的能量可减少体内蛋白质的分解，如米饭、藕粉、面粉等淀粉类的食物；高维生素------组织的恢复需要充足的蛋白质，如鸡肉、鱼肉及豆制品等；适量蛋白质------增进受损肝细胞的恢复，保护正常的肝细胞，如新鲜的蔬菜水果等；易消化的食物------蒸煮类得食物容易消化；避免粗糙、坚硬、不易咬碎的食物。

七、心理护理：

责任护士或当班护士观察患者情绪、询问患者心理感受，根据患者的心理做好心理指导，消除患者的恐惧和紧张的情绪。

五、出院指导：

1、肝硬化为慢性过程，家眷应理解和关心病人，予以