艾滋病病毒HIV危害性评估

XX医院检查科文献编号：12-3-文献名称：危害评定报告版本：第3版生效日期：-01-10艾滋病病毒（HIV）危害评定及控制一、概述1、病毒的发现和来源人类免疫缺点病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）是造成人获得性免疫缺点综合症(AIDS)的病原体。1981年艾滋病被初次于报道和描述，1983年病毒被初次分离到。1986年国际病毒命名委员会统一命名为人类免疫缺点病毒。研究发现HIV的序列与猴免疫缺点病毒（SIV）有高度同源性，因此人们用HIV最初是由动物传输给人类来解释HIV流行的来源。根据这种假说，人类并不是HIV的天然宿主，HIV-1的天然宿主可能是黑猩猩中的p.t.troglodytes,简称SIVcpz（P.t.t）。研究表明，大概是在1930年，p.t.troglodytes将HIV于传染给人类，而HIV-2可能来源于乌黑白眉猴、SIVsm或短尾猴SIVstmo。SIV在d然宿中不致病，如感染乌黑白脸猴、非洲绿猴、黑猩猩等，但当跨种属传输至非d然宿主时，使后者发病。SIV感染弥猴可造成与人艾滋病相似的疾病。2、病毒分类及特性2.1病毒分类学地位及抗原群HIV属逆转录病毒科中的慢病毒属或组(Lentivirusgenera)。根据病毒抗原不同可分为日HIV-1和HIV-2两种型别，同时各型内又根据核酸差别分成不同的亚型。2.2病毒的生物学特性2.2.1病毒形态成熟的病毒直径为100～120nm，圆形，电子显微镜下可见一致密的圆锥状蛋白的核心，内有病毒RNA分子和酶。其外层有包膜，为两层的磷脂蛋白膜，膜上为突起，约有80个突起。病毒的构造蛋白为核心蛋自（Gag）及包膜蛋白（Eev）。Gag蛋白的P17,P24与P13与病毒核心相联系。外膜蛋白是一种大分子糖蛋白（gp120），形成病毒体表面的刺突。跨膜蛋白（gp41)的作用是将包膜蛋白固着于细胞膜上。2.2.2病毒培养特性将病人本身外周或骨髓中淋巴细胞经PHA刺激48～72h作体外培养（培养液中加ILZ）1-2周后，病毒增殖可释放至细胞外，并使细胞融合成多核巨细胞，最后细胞破溃死亡。亦可用传代淋巴细胞系如HT-H9、Molt-4细胞作分离及传代。2.3病毒基因组及编码产物HIV-1的基因组长度为9.3kb，HIV-2为9.7kb左右。基因组的两侧有LTR，3个构造基因（gag,pol、env）和最少有6个调控基因（tat、rev、nef、vif、vpu、vpr）。病毒的构造蛋白为核心蛋白（Gag）及包膜蛋白（Eev）。2.4病毒在环境中的稳定性及理化特性HIV在外界环境中的生存能力较弱，对理化因素的抵抗力较低。HIV对PH敏感，pH2能完全灭活病毒；但HIV耐碱，PH9时，病毒效价下降不多。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56℃解决30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV。在室温（23～27℃）液体环境中病毒可存活15d以上。HIV在干燥状况下，数h内病毒效价下降90％～99%。HIV对消毒剂和去垢剂等化学因素很敏感，50%～70%酒精、2％甲醛、5%石炭酸、1％来苏尔、0.1％家用漂白粉、0.1％戊二醛、O.3%过氧化氢、0.25丙内醋、0.1％次氯酸钠、l%NP3、病毒流行病学艾滋病自发现以来，快速在世界各地蔓延，病例数不停增加，并且来势十分凶猛，特别在非洲和东南亚各国更为严重。由于到现在为止仍无有效的防止疫苗和根治艾滋病的药品，这将加速艾滋病的流行。HIV/AIDS的流行己成为人类、社会、经济的灾难全球至底活着的HIV感染者己有4300多万人，每天约有14000人被HIV感染，其中1／2以上为不大于24岁的青少年。自1983年HIV初次感染大陆的中国公民以来，我国呈加速流行的趋势，社如上终究，我国实际HIV感染者己超出100万；预计到，如果控制不力，将可能达成1000万，疫情非常严峻。我省HIV的流行重要以性传输途径为主，现在母婴传输有进一步发展的趋势。4、病毒的危害程度分类我国将HIV归为二类病原微生物，WHO将其归为于生物安全危险度3级病原微生物。5、病毒的感染5.1传染源HIV重要存在于感染者和病人的血液、精液、阴通分泌物、乳汁中。5.2自然传输途径可通过性接触（涉及同性、异性和双性性接触）、血液及血制品（涉及共用针具静脉吸毒、介入性医疗操作等）和母婴传输（涉及产前、产中和产后）三种途径传输。5.3易动人群和宿主5.3.1易动人群人群对HIV普遍易感。5.3.2宿主HIV的重要宿主为人类，感染人后引发艾滋病。5.4病毒的致病性、传染性5.4.1感染剂量未见报道。但下列是实验室感染风险的有关报道。针刺或皮肤割伤暴露HIV感染的血后，经皮肤感染HIV的平均风险为0.3%，也就是说99.7%的针刺或皮肤割伤暴露不引发感染。眼、鼻或口腔勃膜暴露HIV感染的血后感染率预计为0.l%。不完整的皮肤（non-intact）暴露HIV感染的血后，预计感染率低于0.10%有关无损伤皮肤暴露少量血后与否造成HIV感染未见报道。暴露其它体液或组织后的感染率未被量化，但与HIV感染的血相比，可能会低。流行病学和实验室研究成果显示，暴露的血量越大、损伤越深越容易感染。下列几个状况可增加HIV的传输风险：（1）直接暴露AIDS病人的血。（2)针头刺伤直接在动脉或扑脉处。（3）深部损伤。用病毒载量的办法评定HIV传输风险尚未建立，血浆病毒载量（HIVRNA）仅代表外周血中细胞外游离病毒的水平，非病毒血症期的潜伏期感染细胞也可传输感染。检测不到病毒或病毒滴度＜1500RNAcopies/ml只意味着低滴度暴露，并不意味着传输机率。5.4.2致病性和传染性获得性免疫缺点综合征，简称艾滋病（AIDS），是HIV感染所引发的一种严重的传染性疾病。以全身免疫系统严重损害为特性，病死率极高。由于该病可经血、性、母婴间传输，在人群中蔓延快速但又无有效的防止疫苗与治愈药品，因此己被认为是20世纪及21世纪的重大公共卫生问题。5.5动物实验数据在AIDS流行早期，研究人员用感染者的淋巴细胞悬液接种涉及非人灵长类在内的不同动物，只有黑猩猩能感染。HIV-1感染黑猩猩往往是无症状的，对免疫系统无损害。5.6感染后的临床体现及预后5.6.1HIV感染涉及一种漫长而复杂的过程：从初始感染到终末期，在这一过程的不同阶段，临床体现多个多样。参考制订的《HIV/AIDS诊疗原则及解决原则》中华人民共和国国标（试行），将艾滋病的全过程分为急性期、无症状期和艾滋病期。5.6.2急性期：HIV进入人体后，在24-48h内达成局部淋巴结，约5d左右在外周血中能够检测到病毒成分。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状，普通发生在初次感染HIV-1后1-2周左右。大多数病人临床症状轻微，没有明显的感觉。临床症状以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。5.6.3无症状期：可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。在此期，感染者体内HIV持续复制，含有传染性，故又将无症状的病人称为HIV感染者。此期持续时间普通为6-8年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差别，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期HIV在体内不停复制，免疫系统受损，CD魂淋巴细胞计数逐步下降。5.6.4艾滋病期：为感染HIV后的最后阶段。病人CD4细胞计数明显下<200/mm3，，EIV-RNA拷贝数明显升高。此期重要临床体现为HIV有关症状、多个机会性感染及肿瘤。HIV有关症状：重要体现为持续一种月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分病人体现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格变化、头痛、癫痈及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②淋巴结直径≥1厘米，无压痛，无粘连；③持续时间3个月以上。6、早期诊疗早期快速诊疗办法有：HIV病毒载量测定和P24抗原检测，如果发生感染普通可在数日内测出HIV的RNA或早期病毒抗原。HIV病毒载量测定是测定病毒复制过程中RNA在血清中的拷贝数，能够早于P24抗原检测法发现病毒感染。P24抗原检测是检测通过裂解解决后HIV核蛋白中的p24成分在血清中的浓度，是HIV病毒复制水平的标志。ELISA抗体检测能够在暴露后的长时间里跟踪检测与否发生感染。7、防止或治疗方法7.1实验室防止7.1.1实验室工作人员接触病源物质时，应当采用下列防护方法：（1）实验室人员进行有可能接触病人血液、体液、病毒培养液等实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立刻洗手，必要时进行手消毒。(2)在实验操作过程中，有可能发生血液、体液、培养液飞溅到工作人员的面部时，工作人员应当戴手套、含有防渗入性能的口罩；有可能发生血液、体液或其它污染性液体大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时，还应当穿戴含有防渗入性能的隔离衣或者围裙。(3)工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液、培养液的实验操作时必须戴双层手套。（4)工作人员在进行实验操作过程中，要确保充足的光线，并特别注意避免被针头、刀片等锐器刺伤或者划伤。（5）尽量避免使用锋利物品和利器，必须使用时应倒放在耐扎的容器内，使用后收集在特定的带盖的容器内保存至最后消毒解决或毁掉。尽量使用塑料质的实验物品。严禁将使用后的一次性针头重新套上针头套。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（6）实验室台面的锐角危险在BSL-3实验室中，各实验区空间普通较为狭小，在放置了多个实验设备，实验人员穿戴两层防护用品后，行动难以自如，存在被绊倒的可能，如果实验台的台面和其它部位存在锐角设计，有可能在乎外发生时造成工作人员皮肤损伤和防护用品破裂，从而感染致病性生物因子。规定BSL-3实验室内的物品，特别是实验台面必须消除锐角隐患，加装锐角保护器或直接通过加工，磨去锐角。（7）艾滋病实验室应配备实验室专用的工作鞋，鞋面覆盖足背，鞋底防滑。（8）皮肤有伤口和擦伤不要进实验室，必须进时，应密封伤口处。(9)实验室前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免刺破手套。（10）应设有专门储存阳性血清、质控品的低温冰柜和／或血清库毒种库，并应上锁，专人管理。（11）应使用螺旋帽的塑料管盛放含HIV的样品，严禁使用Eppendorf'管，以避免在启动管盖时发生样品崩溅。严禁用口吸任何液体，必须使用移液器操作。（12）在离心含HIV的液体时，离心机要使用密闭的罐和密封头，避免溢出或形成气溶胶。工作结束后及时消毒工作的台面，有污染的地方要及时消毒解决。7.1.2艾滋病病毒职业暴露的分级（l）发生下列情形时，拟定为一级暴露：暴露源为体液、血液、培养液或者含有体液、血液、培养液的实验器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。（2)发生下列情形时，拟定为二级暴露：暴露源为体液、血液、培养液或者含有体液、血液、培养液的实验器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。（3）发生下列情形时，拟定为三级暴露：暴露源为体液、血液、培养液或者含有体液、血液、培养液的实验器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。7.1.3艾滋病病毒职业暴露的分型根据暴露源的病毒载量水平，分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。（l）经检查，暴露源为HIV阳性，但滴度低、HIV感染者无临床症状、CD4计数正常者，为轻度类型。（2)经检查，暴露源为HIV阳性，但滴度高、HIV感染者有临床症状、CD4计数低者，为重度类型。（3）不能拟定暴露源与否为HIV阳性，为暴露源不明型。7.l.4发生职业暴露后的解决方法7.1.4.1局部解决工作人员发生HIV职业暴露后，应当立刻实施下列局部解决方法：（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。（2)如有伤口，应当在伤曰旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；严禁进行伤口的局部挤压。（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当少山许毒液，如75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当重复用生理盐水冲洗干净。（4）污染物泼溅：发生小范畴污染物泼溅事故时，应立刻进行消毒解决。发生大量的溢出后应离开房间约30min。穿防护服，被溅的地方用经消毒剂浸泡的吸水物质覆盖；消毒剂起作用10-15min后清理该地方。移走吸水性物质，用消毒剂冲洗该地方。7.1.4.2防止性治疗医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，对发生HIV职业暴露的工作人员实施防止性用药方案。防止性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，持续使用28d。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶克制剂，使用常规治疗剂量，持续使用28d。防止性用药应当在发生HIV职业暴露后尽早开始，最佳在4h内实施，最迟不得超出24h；即使超出24h,也应当实施防止性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，能够不使用防止性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。暴露源的病毒载量水平不明时，能够使用基本用药程序。（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次200mg,每日3次，或每次300mg,每日2次）加拉米夫定（每次150mg每日2次），持续使用28d。或双汰芝（AZT与3TC联合制剂）300mg／次，每日2次。（2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶克制剂，茚地那韦（800mg,每日三次，饭前1h及饭后2h服用），均使用常规治疗剂量。二、实验室操作可能产生的危害1、实验室操作所致的感染途径（非消化道途径、空气传输、食入）医务人员是指从事健康护理、实验室及公共安全等工作人员，他们的工作涉及与病人、血液、或其它体液、组织及组织培养液等直接或间接的接触，在这里我们重要针对实验室工作人员。HIV职业暴露是指实验室人员从事艾滋病病毒检测、病毒培养及分离、病毒灭活及与HIV有关的其它实验等工作过程中意外被HIV感染或艾滋病病人的血液、体液、培养液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液、培养液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的状况。2、拟进行的实验室操作及可能产生的危害本实验室目迈进行的实验室操作涉及HIV病毒的血清学检测及CD4+和CD8+淋巴细胞、病毒核酸的检测。此后的工作需要时可能开展病毒培养及体外克制实验。可能产生的危害（I）含HIV的血液、培养液飞溅到工作人员的面部。（2）从液氮罐中取出病毒冻存管时，如冻存管质量不好可能发生管盖崩开。离心时有可能液体溢出或形成气溶胶。3、实验室感染报告截止到6月，美国CDC报道医务人员因职业暴露HIV引发的HIV感染人数己达57例。另外的138可能也是职业暴露造成的HlV感染，由于这些工作人员有职业暴露血、其它感染性体液、含HIV的实验用溶液的历史，而无其它HIV感染风险，只是特殊暴露后HIV抗体阳转状况未被统计归档。欧洲截止到1997年发生确实认和可能的医务人员感染总共有97名。国内己报告有几十例HIV实验室刺伤，尚无感染发现。4、所操作微生物的浓度和浓缩标本的容量HlV分离培养操作涉及HIV的最大预计浓度为100ng/ml（P2）抗原检测），容量为30ml。HIV体外克制或灭活实验操作所涉及的HIV浓度约为105TCID50。可能会扩大微生物的宿主范畴或变化微生物对于己知有效治疗方案敏感性的基因修饰操作己进行的实验涉及人／牛嵌合免疫缺点病毒（BHIV）方面的内容，涉及构建BHIV嵌合病毒质粒DNA，包装嵌合的BHIV病毒颗粒及其活性检测。不计划在拟申请的BSL-3实验室中进行涉及该方面内容的实验。三、评定结论1、多个实验活动的危害程度及其防护方法根据上述HIV的理化生物特性、传输途径、流行状况、防止及治疗方法，艾滋病血清学检测（涉及筛查和确认实验室）、免疫学和PCR核酸检测应在符合生物安全II级实验室（BSL-2）规定的艾滋病检测实验室中进行。HIV分离培养及需要操作活病毒的实验，应在生物安全III级实验室（BSL-3)中进行。操作人员进行实验操作时应严格按照7.1.1防护方法进行防护。恪守BSL-3实验室的操作规程；进行实验时，按照HIV病毒有关实验技术原则.操作程序操作。实验中产生的废弃物涉及不再需要的样品、培养物和其它物品等，应立刻用0.5%次氯酸钠消毒解决，然后置于专用的密封防漏容器中如黄色的塑料袋，严重污染的物品放在红色的塑料袋，密封后安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行解决或废弃。2、感染控制与医疗监测方案2.1感染控制现在针对HIV感染还没有安全有效的疫苗，而现在的药品又不能根治AIDS，三合一疗法只能有效克制病毒在体内的复制，延长感染者的寿命。HIV的高突变率又使其极易产生耐药性，因此现在防治的重要手段是防止为主。发生职业暴露后的具体控