骨蚀股骨头坏死中医治疗方案

骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案一、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗原则：参考《中药新药临床研究指导原则》修订版（）（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，后来涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。（3）后期呈屈曲内收畸形。（4）X线片示骨坏死变化。2.西医诊疗原则（参考中华医学会骨科分会制订的《股骨头坏死诊疗与治疗的专家建议》addin<KingyeeNote><ReferenceID>00001505</ReferenceID><RefTypeID>00002</RefTypeID><Title>股骨头坏死诊疗与治疗的专家建议</Title><TitleTrans></TitleTrans><SecondTitle>中华骨科杂志</SecondTitle><PYear></PYear><SubAuthor></SubAuthor><Author>李子荣</Author><SdyAuthor></SdyAuthor><TtyAuthor></TtyAuthor><Volume>27（2）</Volume><NumVolume></NumVolume><Issue></Issue><Pages>146－48</Pages><PubDate></PubDate><PlacePub></PlacePub><Publisher></Publisher><Edition></Edition><TertiaryTitle></TertiaryTitle><TypeWork></TypeWork></KingyeeNote>）（1）重要原则①临床症状、体征和病史：髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。③核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。④股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪克制或STIR序列。常规应用冠状位与横断位成像，为更精确预计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。⑤骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。（2）次要原则①X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。②核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。③股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状变化。两个或以上重要原则阳性，即可诊疗为0NFH。一种重要原则阳性或三个次要原则阳性，其中最少涉及一种X线片阳性变化，即可诊疗为股骨头可能坏死。（二）疾病分期采用1993年国际骨循环研究会（AssocIatIonResearchCIrculatIonOsseous，ARCO）提出的国际分期原则。股骨头坏死的ARCO分期0期骨活检证明为骨坏死，其它检查正常。I期ECT或MRI确诊，X线片、CT体现正常。依MRI所见，股骨头受累分辨。I-A股骨头受累<15％。I-B股骨头受累15％～30％。I-C股骨头受累>30％。Ⅱ期X线片体现异常（股骨头斑点状变化、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷体现，髋臼无变化，根据股骨头受累分辨：Ⅱ-A股骨头受累<15％。Ⅱ-B股骨头受累l5％～30％。Ⅱ-C股骨头受累>30％。Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范畴。Ⅲ-A股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。Ⅲ-B股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。Ⅲ-C股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。Ⅳ期X线片体现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边沿骨赘等变化。（三）分型采用日本厚生省骨坏死研究会（JapaneseInvestIgatIonCommIttee，JIC）修订的股骨头坏死的分型原则（见下图）。分型体系由四种类型构成（A，B，C1，和C2），以股骨头MRIT1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型根据。A型指坏死区占据不大于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据不大于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超出2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超出了髋臼的外缘，C1型没有。负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。（四）证候诊疗1．血瘀气滞证：髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。2．肾虚血瘀证：髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。3．痰瘀蕴结证：髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。二、治疗方案（一）非手术治疗办法1．辨证选择中药口服汤剂或中成药（1）血瘀气滞证：创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。治法：行气活血，化瘀止痛推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。中成药：通络生骨胶囊、川芎嗪片等。（2）肾虚血瘀证：以激素性股骨头坏死为主。治法：补益肝肾，行气活血推荐方药：独活寄生汤加减。独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。（3）痰瘀蕴结证：以酒精性股骨头坏死为主。治法：祛痰化湿，活血化瘀推荐方药：桃红四物汤合二陈汤加味。茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。中成药：通络生骨胶囊，川芎嗪片等。2．针灸治疗：以局部选穴为主，配以远端的穴位，重要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。3．手法治疗：大致分为四个阶段（1）髋关节局部放松：①操作办法：患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周边肌肉软组织：臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。穴位：有环跳、秩边等。术者可应用肘部操作。时间以10分钟为宜。②操作要点：手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗入入里的目的。③注意事项：不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤血。（2）手法牵引下髋关节活动：①操作办法：患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。活动范畴可根据患者承受力逐步加大。时间为10分钟为宜。②操作要点：牵引要适度，与患者沟通，逐步增加牵引力度和活动范畴。③注意事项：牵引力度不适宜过大，以免损伤膝关节及踝关节。（3）辅助髋关节活动：①操作办法：患者仰卧位和侧卧位，操作者在患者放松的状况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐步加大力度。可根据患者活动受限的程度和方位，对应增加活动的时间。②操作要点：操作前检查患者髋关节功效并阅读x光片，理解患者功效受限的状况。操作时由缓到快，由轻到重，逐步加大活动范畴。③注意事项：嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髋关节。（4）放松和自主活动①操作办法：患者仰卧位，在放松的状况下，由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。②操作要点：医生必须指导患者对的的活动办法。③注意事项：患者在自主活动中不适宜活动过快、过分。4．康复训练：（1）扶物下蹲法：单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，重复进行3-5分钟。

（2）患肢摆动法：单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。

（3）内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。

（4）屈髋法：患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢重复作屈膝屈髋运动3-5分钟。

（5）抱膝法：患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下重复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。

（6）开正当：正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。

（7）蹬车活动法：稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶同样，速度逐步加紧，活动10-20分钟。

上述功效锻炼办法应注意下列肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。5．其它疗法：根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗办法。其它如数码经络导平治疗仪等亦可选用。6．原发疾病治疗：主动治疗原发疾病，如肾病、皮肤病等。（二）手术治疗1.打压支撑植骨术（1）适应证：ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。（2）手术办法：采用仰卧位，手术操作在C型臂X线机监视下进行。①髓芯减压、病灶去除：大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。透视拟定定位精确后，沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底去除坏死骨，注意操作过程不要穿破关节面。②打压、支撑植骨：病灶去除完毕，充足冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适宜打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入对应的干燥异体腓骨及螺钉。2.死骨去除、血管束与带血管骨瓣植入术（1）适应证：ARCO分期ⅢC期，年纪<50岁。（2）手术办法：采用仰卧位，髋关节SmIth-Peterson's切口。①分离带血管大转子骨瓣：于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支，切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；②病灶去除：显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。掀开股骨头软骨破裂处，去除死骨、肉芽组织，用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。③髂骨取骨：用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。若取游离髂骨瓣，则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。④同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨：根据死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状，与髂骨松质骨混合，适宜打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。⑤大转子骨瓣植入：于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一种大小约1x1cm软骨窗，将骨瓣植入，并轻轻锤击，使骨瓣位置稳定无松脱。若需植入髂骨瓣，则将髂骨瓣修整后，放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。3.人工关节置换术（1）适应证：ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛行。（2）手术办法①侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。②髋臼置换，用小号髋臼锉锉除髋臼软骨，然后使用适宜的髋臼锉扩大髋臼，修整完毕后用定位器拟定方向，取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。③股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小对应的假体牢固地打入髓腔。冲洗伤口，去除全部的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐级关闭切口。以上手术术后根据病情，选择进行防止感染、对症及支持治疗等。（三）其它治疗办法1．中药血管灌注术：通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药品以及扩血管药品在介入系统（DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐步被吸取，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。但也有众多弊端，如不适合高龄患者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗办法。（四）护理：辨证施护，涉及脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。三、疗效评价（一）评价原则1．采用髋关节HarrIs评分原则随访内容分数随访内容分数⒈疼痛⒉□无畸形，无下列畸形4□无44□固定性内收畸形<10°0□活动后稍有疼痛，不需服止痛药40□固定性伸直位内旋畸形10°0□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药30□双下肢长度差别≤3.2cm0□活动后中度疼痛，需常服止痛药20□固定性屈曲畸形<30°0□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药10（有其中一项则不得分）□卧床不敢活动，常服强烈止痛药0⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）⒋行走时辅助□210°～300°5□不用11□160°～209°4□走长路时须用手杖7□100°～159°3□走路时总要用手杖5□60°～99°2□用单拐4□30°～59°1□用两根手杖2□0°～29°0□用双拐0⒌系鞋带，穿袜子⒍坐椅子□容易4□任何高度椅子1h以上5□困难2□只能坐高椅子，0.5h以上3□不能0□坐椅不能超出0.5h0⒎上汽车⒏跛行□能1□无11□不能0□轻8□中5□重0⒐行走距离⒑爬楼梯□不受限11□自如4□1Km以上8□基本自如，但须扶栏杆2□500m左右5□勉强能上楼1□只能卧床0□不能0HarrIs评分法四个等级：优≥90分、良80～89分、可70～79分、差<70分2．股骨头坏死保髋疗效评价原则百分法。临床评价（60分）疼痛（25分）□A.无痛25分□B.轻微20分□C.轻度1