健康档案的建立与管理

第十章

健康档案的建立与管理精选ppt第一节建立社区居民健康档案的目的精选ppt建立社区居民健康档案的目的掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医学服务为解决社区居民主要健康问题提供依据为全科医学教学和科研提供信息资料为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据为司法工作提供依据精选ppt第二节居民健康档案的基本内容精选ppt一、个体健康档案

居民个体健康档案记录与居民有关的资料，包括个体生物、心理、行为学基本特征，社会经济状况，以及问题形成、进展、处理和转归的记录，也包括健康检查记录。精选ppt一、个体健康档案

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR），由美国Weed等人于1968年首先提出。

精选ppt个体健康档案的格式

封面封二个人基本资料内容健康问题目录病情流程图问题描述及进展记录周期性健康检查记录保健卡精选ppt表10-1个体健康档案封面

□自费□公费□合作医疗□基本医疗保险个人健康档案档案编号2002-02-0025-03

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址

社区建档医生建档日期

精选ppt表10-2备忘录

1.血型2.变态反应史3.药物过敏史4.残疾5.严重疾病6.特殊病史7.计划生育（手术）史8.免疫接种9.其他精选ppt（三）个体基本资料内容既往健康状况个体特征健康行为资料家庭生活史生物学基础资料预防医学资料精选ppt（四）健康问题目录健康问题目录是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、现在正在影响或将来怀会影响各体健康的问题。精选ppt表10-3主要问题目录第1页

问题编号发生日期记录日期问题名称处理情况问题转归ICPC编号11999/05/011999/05/01高血压口服降压药22001/06/052001/06/062型糖尿病饮食治疗3精选ppt表10-4暂时性问题目录第1页问题编号问题名称发生日期就诊日期处理经过转归ICPC编号1急性胃肠炎1996/07/081996/07/08口服黄连素24h症状消失2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11对症处理3天后痊愈（电话）3精选ppt

（五）病情流程图病情流程图是某一主要问题在某一段时间内进展情况的摘要，它概括地反映了与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。精选ppt表10-5病情流程图第1页问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00180/110160/100…………140/809692…………80心痛定10mgtid心痛定5mgtid精选ppt（六）问题描述及进展记录问题描述及进展记录是POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的详细记录，问题描述及进展记录采用SOAP形式。精选ppt问题描述及进展记录（一）S（subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史、家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。精选ppt问题描述及进展记录（二）O（objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。精选ppt问题描述及进展记录（三）A（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。精选ppt问题描述及进展记录（四）P（plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。精选ppt表10-6POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1高血压

S头晕、头痛一月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸,父亲65岁死于脑中风

O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强

A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察

P诊断计划：1.心电图检查、X线胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2.生活方式和行为指导3.自我保健知识指导4.病人家属的教育精选ppt（七）周期性健康检查记录周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计的旨在早期发现、早期诊断的健康检查项目。精选ppt

表10-7周期性健康检查计划表（档案号：2002-01-0025-2）

姓名

年龄40性别女年龄项目4041424344454647784950血压⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺检查○

○

○○

○○○○○○○宫颈涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○1年1次⊕1年4次

精选ppt（八）保健卡保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录，包括围生期保健、婴儿保健、少儿保健以及各个时期计划免疫和预防接种卡。精选ppt二、家庭健康档案封面包括档案号、户主姓名、社区、建档医生、家庭住址、电话等项内容。家庭基本情况家系图符号说明家庭功能评价家庭主要健康问题家庭成员健康资料精选ppt精选ppt精选ppt

表10-8家庭基本情况（一）一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光好□一般□差□

平房（

间

m2）通风好□一般□差□

人均面积

m2保暖好□一般□差□

个人隐私房面积m2空气湿度干燥□一般□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟好□一般□差□

生熟食品分开□不分□卫生好□一般□差□

饮用水源自来水□井水□河水□其他□水质安全□一般□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其他□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其他□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济时间（年）总收入（元）人均收入（元）总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年子女离家空巢期退休丧偶时间问题精选ppt表10-9家庭基本情况（二）七、家系图八、家庭成员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况精选ppt三、社区健康档案（一）社区健康档案的基本内容社区健康档案（communityhealthrecord）是全科医生提供以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具，是了解社区卫生状况、确定社区中主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文件资料。社区健康档案内容主要包括社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况统计分析等。精选ppt社区健康档案的基本内容1.社区基本资料（1）社区地理及资料分布图：（2）经济状况（3）卫生资源（4）社区人口资料：包括人口数量年龄及构成、社区0-14岁及65岁以上负担人口构成、民族构成、婚姻状况、职业分布、家庭结构等。精选ppt表10-10社区人口年龄、性别构成比年龄组男性女性合计人数%人数%人数%0—12—45—910—14……..………合计精选ppt表10-11社区文化构成文化程度男性女性合计人数%人数%人数%文盲小学初中高中中专大专及以上合计精选ppt表10-12社区家庭结构构成比家庭类型户数%单亲家庭核心家庭主干家庭联合家庭其他合计精选ppt

表10-13社区婚姻状况构成比婚姻状况男性女性合计人数%人数%人数%未婚已婚、再婚离婚（单身）丧偶合计精选ppt2.社区人口统计资料出生统计与死亡统计常用指标疾病统计常用指标社区卫生服务状况精选ppt

（一）出生统计与死亡统计常用指标1.出生率：社区人口出生率是指社区在一定时期内（通常是一年）出生（活产婴儿）人数与同期社区平均人口数之比，一般以千分率表示，公式为：

出生率=某时期内或产婴儿数同期平均人口数×

1000‰

精选ppt（一）出生统计与死亡统计常用指标2.计划生育率：社区计划生育率是指一定时期内符合计划生育要求的活产儿数占同期出生的活产儿数的比例，一般以百分率表示，公式为：符合计划生育要求的活产婴同期内的活产婴儿数计划生育率=×100%精选ppt

（一）出生统计与死亡统计常用指标3.死亡率：社区人口死亡率是指社区在一定时期内（通常是一年）死亡人数与同期社区平均人口数之比，公式为：

某时期内死亡人数死亡率=×k

同期社区平均人口数

k=100%，1000‰，或10000/万，……精选ppt（一）出生统计与死亡统计常用指标4.死因构成：表示某类死亡的人数与同期社区内总死亡人数之比，公式为：

因某类死因死亡人数同期社区总死亡人数某类死亡构成比=×100%

精选ppt（一）出生统计与死亡统计常用指标

5.死因谱：各类死因构成按由高到低排列即组成社区死因谱，根据死因顺位次序，可以了解社区主要死亡原因，为制订预防保健重点措施提供依据。精选ppt（六）出生统计与死亡统计常用指标6.人口自然增长率：表示某一时期内（通常是一年）因出生和死亡而引起的人口自然波动。公式为：

人口自然增长率=出生率—死亡率

精选ppt（二）疾病统计常用指标1.发病率：社区人口某病发病率是指社区在一定时期内（通常是一年）某种疾病新发病人数与同期平均人口数之比。公式为：某时期内某疾病新发病人数同期社区平均人口数发病率=×kk=100%，1000‰，或10000/万，……精选ppt2.患病率：社区人口患病率是指社区在某时点或时期内，被检人数中的现有病例数，公式为：k=100%，1000‰，或10000/万，……时期患病率=受检人数某时点某疾病病例数

×k×k受检人数某时点某疾病病例数时点患病率=精选ppt（二）疾病统计常用指标3.病死率：表示一定时期内（通常是一年）因患某病的死亡人数占患该病的全部病人的比例，一般以百分率表示。公式为：同期患该病的人数某时期内因某病死亡人数×100%

病死率=精选ppt疾病统计常用指标4.生存率：指在接受某种治疗的病人或某病患者，经若干年随访（通常是1、3、5年）后，尚存活的病人数所占的比例，公式为：

随访满n年尚存活的病例数

n年生存率=×100%随访满n年的病例数精选ppt（二）疾病统计常用指标5.疾病谱：社区内各种（类）疾病的病例数占社区全部病例数的构成比，按由高到低排列即组成社区疾病谱，可以了解到社区居民健康的主要问题，为制订重点疾病预防计划提供依据。精选ppt（三）社区卫生服务状况1.卫生服务机构：包括（1）医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。（2）福利机构：如福利院、敬老院。（3）医疗教育机构：如医学院校、护士学校。精选ppt表10-14社区卫生服务机构一览表机构名称服务项目与范围技术人员人数领导姓名联系方式联系人备注主任医师副主任医师主治医师住院医师精选ppt社区卫生服务状况

2.社区卫生服务统计：包括：每一次的门诊量、门诊服务内容分类；家访次数、家访原因、家访问题分类及处理；转诊次数、转诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；精选ppt社区卫生服务状况

2.社区卫生