关于急性脑梗死患者的护理查房

急性脑梗死

——护理查房

基本病情基本病程相关知识总纲护理措施总结护理诊断病情介绍姓名：XX性别：女年龄：入院时间：XXXX入院诊断：急性脑梗死，冠状动脉粥样硬化，心功能Ⅳ级2型糖尿病，高血压病2级（很高危），慢性肾功能不全，贫血，低蛋白血症转入时间：XXXX入科诊断：急性脑梗死，冠状动脉粥样硬化，心功能Ⅳ级.2型糖尿病，高血压病2级（很高危），慢性肾功能不全，贫血，低蛋白血症患者诊疗经过：患者1周余前无明显诱因下发病，出现言语不清，口角歪斜，伴右侧肢体无力，不能持物及行走，时有心慌、胸闷。休息后症状无缓解。07月14日入神经内科诊治。于07月16日晚突发血氧下降（62%），转我科进一步监护治疗。入科情况：体温39℃脉搏96次/分血压177/82mmHg神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3CM，对光反应灵敏，口角左歪，两肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，面罩供氧，PH7.49，氧分压41.1mmHg，二氧化碳分压32.6mmHg，右侧肢体肌力0~1级，水肿。左侧肢体肌力正常。CT左基底节区-侧脑室旁低密度灶出现，考虑为梗死灶。胸部CT：两侧胸腔积液稍增多。肌酐210.5umol/L；D-二聚体1.21ug/ml；血红蛋白89g/L。2010/09/26诊疗计划：1、气管插管呼吸机辅助呼吸2、镇静3、抗感染4、维持内环境稳定及营养支持治疗5、监测生命体征，对症处理基本病程7月16日：入科后立即给予气管插管，重症监护，呼吸机辅助呼吸，镇静，抗感染补液，营养支持。7月17日：持续镇静中，呼吸机辅助呼吸，血压140/72mmHg入量1347ml尿量900ml，中等量黄白粘痰7月19日：血压158/67mmHg入量2675ml尿量1700ml感染指标高,痰培养真菌检查（正常）7月20日：血压143/58mmHg入量2515ml尿量2500ml感染指标仍高，痰量增多，予以纤支镜下吸痰7月21日:补充蛋白，停镇静剂，神志模糊7月22日：血压182/97mmHg入量3267ml尿量1800ml血红蛋白58g/L；予以输血，乌拉地尔应用

基本病程7月23日：血压高，乌拉地尔降压，效果不明显，心肺功能差，氨氯地平+奥美沙坦+哌唑嗪联合用药，监测血压、复查血常规、电解质7月24日：患者利尿剂效果差，予以加用利尿合剂减轻心脏负荷。哌唑嗪加量控制血压，全身浮肿，7月25日：血压168/71mmHg入量2457ml尿量1500ml利尿剂效果差，予以换用托拉塞米利尿治疗。凝血功能异常已减量氯吡格雷，予以复查凝血功能，予以调整。7月26日:血压152/64mmHg入量2777ml尿量1050ml患者利尿剂应用效果差，凝血时间明显延长。予以换用利尿合剂泵入利尿。患者伴有基础肾病，多发血管病变。

基本病程7月27日：患者预后差，告知家属患者基础疾病多，心肺功能差，利尿剂效果差，高血压难以控制，可继发出现顽固性心衰，全身浮肿，内环境紊乱。长期卧床可出现坠积性肺炎，褥疮，深静脉血栓等并发症。可出现肺部感染难以控制，长期无法脱机，感染进一步加重，甚至出现多脏器功能衰竭危及生命。家属签字要求转出，予以办理转科手续。

相关专业知识急性脑梗死的发病机制极为复杂，其病因可以是血管、血液、血液动力学的异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞。主要危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。临床表现1.起病突然，常于安静休息或睡眠时发病，起病在数小时或1~2天内达到高峰。2.头痛，眩晕，耳鸣，半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心，呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。

相关专业知识检查1.头颅CTCT扫描是诊断脑梗死较方便、价廉的检查。它可明确脑组织坏死(即脑梗死)的部位、大小、脑水肿的程度等，对治疗有指导意义，但在发病24小时以内常不能发现病灶。此外，CT的不足在于对脑干、小脑的病灶显示不良。2.头颅磁共振扫描该检查可弥补头颅CT在24小时内不能发现病灶及对某些部位病灶显示不良的缺陷，尤其是磁共振血管成像尚能显示较大的闭塞血管。其不足之处在于价格较贵，而且有些患者由于体内有不能取出的金属物品，如心脏起博器、金属牙齿、骨折钉等而不能进行此项检查，限制了它的使用。3.脑血管造影该检查可发现血管狭窄和闭塞的部位，在早期(发病6小时以内)尚可直接将溶栓药物注入狭窄或闭塞处进行溶栓，缺点是有一定的损伤和并发症。

相关专业知识治疗1.溶栓治疗即发病后3~6小时以内进行。可静脉给药溶栓，也可动脉给药溶栓，动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞者脑出血的机会更高。（患者发病时间较长，超过时间窗，无溶栓指征。）2.一般治疗①调整血压:脑梗死时要慎重使用降压药，如血压为150~160/100(mmHg)时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。②保持呼吸通畅:呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。③降低颅内压和脑水肿:急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。④预防和治疗呼吸道和泌尿系感染:合理应用抗生素。⑤防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成:可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。⑥早期活动:防止褥疮形成。每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。⑦加强营养:根据患者的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给患者创造恢复的机会。护理诊断1、气体交换受损2、清理呼吸道无效3、皮肤完整性受损4、营养失调：低于机体需要量与高消耗和营养摄入不足有关2010/09/26一、气体交换受损病人通气良好，血氧保持在正常水平护理措施：1置病人床头抬高30°～45°，利于通气体位。2呼吸机辅助呼吸，改善细胞缺氧，维持脏器功能。3定时吸痰，保证呼吸道通畅。4密切观察病情变化，持续心电监护，Q1H测量生命体征及血氧饱和度，注意呼吸节律和深度。护理诊断及措施5做好气管插管的基础护理，预防呼吸机相关性肺炎。6使用抗生素，预防及治疗呼吸道感染。7加盖被子保暖，保持室内温度湿度适宜。

二、清理呼吸道无效【护理目标】改善缺氧，保持呼吸道通畅【护理措施】1、勤翻身拍背，合理气道湿化，促进痰液排出。2、根据患者需要吸痰，保持呼吸道通畅。3、遵医嘱应用化痰药物。三、皮肤完整性受损的危险【护理目标】皮肤无破损。【护理措施】1、勤翻身，避免骨隆突部位皮肤长期受压；气垫床应用。2、加强营养，保持床单位清洁干燥。3、定时观察受压皮肤情况。四、疼痛。相关因素：与AAV所致全身炎性反应有关A护理目标：病人平静时疼痛减轻或消失。B护理措施：1遵医嘱予以镇痛镇静药物，保持镇静评分4分左右。2取舒适体位，保持床单位整洁，病房温湿度适宜3观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。4在进行各项护理操作时，医务人员应动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。五、潜在并发症：褥疮。相关因素：局部长时间受压，营养缺乏，机体抵抗力下降，疾病所致全身水肿有关。A护理目标：病人无压疮发生。B护理措施：1采用压疮风险评分来评估发生褥疮的危险程度，评分值越小说明器官功能越差，发生褥疮危险性越高。脑叶出血2保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑