探讨急性一氧化碳中毒患者的药学监护

探讨急性一氧化碳中毒患者的药学监护摘要：目的探讨急性一氧化碳中毒患者的药学监护。方法临床药师参与1例急性一氧化碳中毒患者的药学监护，协助医师选择治疗锥体外系反应的药物，改善患者的病情。结果与结论患者病情好转出院。对急性一氧化碳中毒患者的药学监护，不仅要关注基本的生命体征，还应注重改善患者预后，尽可能提高患者的生活质量。关键词：肌松药；急性一氧化碳中毒；锥体外系反应；药学监护一氧化碳中毒后所致的各种并发症，尤其是锥体外系反应，目前在药物治疗方面仍存在效果不佳的问题，且现有指南中对于降肌张力药物的介绍并不全面[1,2,3].本文主要探讨1例急性一氧化碳中毒患者的药学监护。1病例资料1.1主要症状患者，女，52岁，于2018-03-03,因燃煤取暖，通风不良引起一氧化碳中毒。患者被发现时，意识不清，呼叫不应，伴大小便失禁，无口吐白沫，无四肢抽搐，急送当地医院。经高压氧治疗后，患者意识仍未恢复，予以甘露醇脱水125mL,q6h、地塞米松15mg,qd、高压氧每日2次，患者意识略有改善。为进一步诊治于3月8日以"一氧化碳中毒、中毒性脑病、肝功能异常、高脂血症、肺部感染"收入我院高压氧科。患者既往体健，否认脑血管病史及精神病史，否认家族遗传史。1.2主要化验指标入院后，完善各项生化检查，结果如下：谷草转氨酶63U·L-1,谷丙转氨酶79U·L-1,总胆红素40.1μmol·L-1,直接胆红素10.5μmol·L-1,间接胆红素29.6μmol·L-1;总胆固醇6.81mmol·L-1,低密度脂蛋白胆固醇4.6mmol·L-1,脂蛋白（α）93.7mg·dL-1;白细胞6.11×109·L-1,中性粒细胞75.5%.外院头颅计算机断层扫描（CT）示脑水肿。1.3入院诊断患者入院诊断为一氧化碳中毒、中毒性脑病、肝功能异常、高脂血症、肺部感染。2主要诊疗与用药过程2.1主要查体症状患者平车入室，神志昏迷，查体不合作，右下肺闻及湿啰音，四肢肌张力可，生理反射存在，双下肢巴宾斯基征阳性。2.2用药过程患者入院后，予以高压氧、脱水、激素、脑保护、扩血管、营养神经、抗凝、抗血小板、保肝、降脂、肠内营养、抗感染等治疗改善症状。3月9日：患者中性粒细胞75.5%,查体右下肺可闻及湿啰音，考虑肺部感染，暂缓进行高压氧治疗，同时予头孢哌酮钠舒巴坦钠3g,bid抗感染治疗。患者昏迷，双上肢肌张力增高，嘴部、眼部可见不自主活动，考虑为中毒导致的锥体外系反应，加用多巴丝肼（复方制剂，每片含左旋多巴200mg及苄丝肼50mg）100/25mg,bid对症治疗。由于患者在外院已使用地塞米松磷酸钠注射液15mg,qd×5d,停用地塞米松。3月12日：患者仍处于昏迷状态，上肢肌张力较之前升高，不自主活动也较之前增多，加用盐酸苯海索片1mg,bid.由于患者体温仍较高（37.6℃）,继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染。3月14日：患者体温持续高于37℃，白细胞和中性粒细胞较之前升高，加用阿米卡星0.6g,qd.3月16日：患者意识状态同前，双上肢肌张力较前增高，患者体温仍较高，白细胞和中性粒细胞较前继续升高，患者肺部CT未见感染灶，停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。3月19日：患者上肢肌张力仍较高，不自主活动较多，加用硫必利，50mg,tid.3月21日：患者体温36.8℃，白细胞和中性粒细胞逐渐下降，肺部和腹部CT未见感染灶，停用阿米卡星。硫必利的剂量调至100mg,tid,患者不自主活动减少。3月26日：患者双上肢肌张力仍较高，不自主活动明显减少，临床药师建议，停用多巴丝肼，加用巴氯芬改善患者肌张力。3月30日，患者双上肢肌张力较前减低，症状明显改善，予以出院。3讨论本例患者入院后，表现出双上肢肌张力增高、嘴部眼部不自主运动增多等锥体外系反应，予患者多巴丝肼治疗，效果不佳，后加用苯海索，症状未缓解，加用硫必利后不自主活动减少但肌张力仍未改善。本患者的观察结果与李仓霞[4]和CHOI[5]等的研究一致，表明左旋多巴、抗胆碱治疗可能对一氧化碳中毒引起的锥体外系反应无效。硫必利属于苯酰胺类的抗精神病药，对于中枢边缘系统多巴胺能神经功能亢进有抑制作用，而多巴丝肼及苯海索的主要目的是增加中枢的多巴胺。目前，有关硫必利与多巴丝肼联用的报道少见，但考虑到两者的作用机制相反，不建议同时使用。医师考虑到患者使用硫必利后不自主活动明显减少，拟继续使用，因此，临床药师建议停用多巴丝肼，加用骨骼肌松弛药巴氯芬降低肌张力，最终以硫必利+巴氯芬方案使患者病情好转。骨骼肌松弛药包括中枢性和外周性肌肉松弛药。前者主要有苯二氮类（如地西泮）、巴氯芬、氯唑沙宗、立松类（如乙哌立松）、替扎尼定、氯美扎酮等，后者主要指琥珀胆碱和筒箭毒碱。由于本患者的病变部位在中枢，临床药师推荐使用中枢性肌肉松弛药。本患者入院时转氨酶和胆红素均升高，不排除急性中毒引起的一过性升高。考虑到患者的肝功能，不建议使用替扎尼定。乙哌立松的药物不良反应较多，且无特殊解救剂，不推荐使用。氯唑沙宗可作用于脊髓和大脑皮质下区域，从而产生肌肉松弛的作用，半衰期较短，肝肾功能不全的患者慎用。综上，临床药师建议