糖尿病康复 完整版

糖尿病康复疾病的概念糖尿病是一种遗传基因和环境因子相互作用所造成的全身性代谢综合症。体内胰岛素的相对或绝对不足而引起糖、脂肪、蛋白质代谢的紊乱。临床上表现为口渴、多尿、消瘦等高血糖症状。若不治疗会引起昏迷死亡。多数患者症状较轻，甚至全无症状。Ⅱ型糖尿病的发病要因遗传因子环境因子胰岛素作用不足高血糖Ⅱ型糖尿病遗传因子葡萄糖毒性葡萄糖毒性胰岛素抵抗胰岛素分泌不足肥胖高脂肪饮食运动不足应激发病率世界/地区1994年（百万）预测2010年（百万）倍率World110.4239.42.2Africa5.318.83.5Asia

51.4138.22.7NorthAmerica15.118.91.3LatinAmerica12.920.21.6Europe18.528.01.5formerUSSR6.613.82.1Occeania0.91.31.4印度2.7（倍）中国4.1（倍）印尼3.0北朝鲜4.6马来西亚2.4南朝鲜1.5非律宾3.1日本1.1泰国2.9台湾1.7

蒙古5..2预计2010年亚洲的发病率将增加的倍率日本40岁以上的成年人，NIDDM发病率约10%中国近十年来，发病率也有6‰上升到2%，即2000万人分型IDDM：欧美发病率高，需依靠胰岛素维持终生NIDDM：亚洲发病率高，不一定需要胰岛素治疗继发性糖尿病：慢性胰腺炎、胰腺癌、内分泌疾病）（柯兴氏综合症、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤）等WHO标准

糖尿病症状（+）糖尿病症状（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.8mM≥7.8mM×2---随时血糖≥11.1mM------FBG＜7.8mM≥7.8mM×2≤7.8mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.8-11.1mMOGTT判断标准

静脉血糖浓度（mmol/L）正常型空腹时及1小时及2小时<6.1<8.9<6.7糖尿病型空腹时或/和2小时≥7.8≥11.1临界型

既不是正常型也不是糖尿病型鉴别诊断两者虽易鉴别，但NIDDM→IDDM移行的slowlyprogresionIDDM的鉴别困难；另外，IDDM中看到NIDDM的变化，或NIDDM中可看到IDDM的变化时鉴别困难。（1）尿、血CPR（C肽）的测定：Ⅰ型----CPR分泌低下Ⅱ型----CPR分泌正常或增高尿中CPR（μg/日）24小时尿<15>25IDDMNIDDM血中CPR（ng/ml）空腹时餐后2小时<0.5<1.0>1.0>2.0（2）胰高糖素负荷试验：胰高糖素→葡萄糖↑→刺激胰岛素分泌→CPR分泌↑------Ⅱ型

血中CPR（pmol/ml）

饮食或口服降糖药者需胰岛素治疗者glucagon注射前（空腹时）0.22-.178<0.421mgglucagon注射6分钟后0.58-3.36<0.63糖尿病控制指标

目标值容许范围空腹时血糖3.9-6.16mM3.9-7.8mM餐后2小时血糖<7.8mM<11.1mMHbA1c<7.0%<8.0%酮症酸中毒昏迷与高渗性非酮症昏迷的鉴别血清K（mEq/l）稍高正常或稍高

5.3（3.7-7.2）4.7（3.0-7.4）项目酮症昏迷高渗性非酮症昏迷尿酮强阳性阴性或弱阳性血糖（mg/100ml）升高724（304-2008）显著升高1100（485-2200）血清Na（mEq/l）多正常137（123-153）升高154（126-178）血清BUN（mg/100ml）升高73（36-112）

血清Cl（mEq/l）正常97（80-108）正常或稍高109（78-125）稍高26（15-52）血清胆固醇（mg/100ml）升高正常血清HCO3（mEq/l）下降5.8（1.3-10）正常或稍低25（15-37）正常或稍偏酸7.36（7.17-7.54）动脉血pH偏酸性7.07（6.82-7.3）血浆渗透压（mOsm/l）升高336（291-418）显著升高405（348-456）项目酮症昏迷高渗性非酮症昏迷糖尿病病损的评估障碍

评估方法评估目的和项目视力障碍

视力、视野、眼压、眼底检查白内障、青光眼及网膜病的诊断和治疗经过的把握肾机能障碍

尿液检查血液生化检查（Cr、BUN、Na、蛋白等）肾功能检查肾活检肾病的的诊断肾病严重程度的判断肾病严重程度的判断肾病的确诊神经障碍问诊

腱反射、感觉测试、震动觉神经传导速度CVR-R间隔（膀胱肌电图）、残余尿测定知觉异常、体位性低血压、或有排尿障碍的症状、消化道症状等末梢神经症的诊断

末梢神经症的诊断自律神经症的诊断循环系统障碍血压测定心电图、胸部X片、心超血流测定高血压的诊断冠心病、心律失常、心功能不全的有无闭塞性动脉硬化症的诊断障碍评估方法评估目的和项目ADL障碍

Barthelindex、FIM

治疗计划的制定及训练效果的判断步行障碍

步行速度、步行距离异常步态有无调整负重，观察其摇摆度步行能力的判断判断下垂足装具的适应性自己管理能力低下

自己注射、自我血糖测定、手法的检查

伴有视力障碍、神经障碍、脑血管障碍者自我管理方法的的再设定糖尿病活动受限的评估障碍评估方法评估目的和项目1.低血糖时容易发生危险的职业（1）造成重大事故可能性的职业：职业驾驶员（飞行员、公共汽车或出租车驾驶员等）（2）高空或危险场所的工作（建筑工、潜水员等）糖尿病参与局限的评估2.生活不规则的工作（1）工作时间不规律的职业：有中夜班的工种（病房护士等）（2）经常出差的工种（特别是国外旅行的乘务人员或陪同人员等）3.要求饭量或劳动量不适当的职业（1）必须多吃或肥胖的职业：专业运动选手（相扑队员等）（2）剧烈的体力劳动糖尿病失能的原因原因人数%动脉硬化性疾病

脑卒中心疾患末梢血管障碍网膜症高血压肝硬变304224235526.1

20.04.54.5原因人数%肾病变形性关节炎精神科疾患肺结核心肺疾患呼衰其他333222372.62.62.61.71.71.732.0并发症及其发生率并发症：tripathy（视网膜病、肾病、神经病）+动脉硬化（心、脑、末梢动脉）并发症与患病年限的关系：10年以上病程者并发症明显增多。

合併率０２０４０６０８０１０００～２３～４５～９１０～１４１５～糖尿病罹病年数(%)神経症網膜症腎症糖尿病视网膜病糖尿病血管扩张毛细血管瘤血管壁脆化通透性增高血管床闭塞血管增生玻璃体出血玻璃体出血视网膜剥离单纯性视网膜症增殖性视网膜症前期增殖性视网膜症糖尿病肾病1期肾病前期2期早期肾病3A期显性肾病前期3B期显性肾病后期4期肾衰期5期透析疗法期正常微量持续持续持续正常正常基本正常降低显著降低尿白蛋白肾小球滤过率可避免激烈运动维持体力的运动限制，散步可运动疗法可低强度（20-200μg/分）（>200μg/分）糖尿病神经病变1）远端多发性神经障碍感觉运动型感觉为主型运动为主型2）近端神经障碍3）自律神经障碍4）单一或多发性神经障碍脑神经型四肢及躯干神经型康复治疗三架马车理论：饮食疗法、运动疗法、药物疗法现代五项治疗：饮食疗法、运动疗法、药物疗法、血糖自我监测、糖尿病教育饮食治疗（1）营养及生活习惯的调查（2）基本原则：严格控制每日总热卡的摄取量；合理搭配三大营养素（糖：蛋白：脂肪=50-60%：15-20%：20-30%）；保证维生素和电解质的摄取量；保持有规律的饮食时间；终身维持。每日热卡计算标准体重：（身高cm-100）×0.9BMI:体重（kg）÷身高（m）÷身高（m）每日热卡：30kcal/kg(成人)轻劳动（25-30），中劳动（30-35），重劳动（35-40）碳水化合物（50-60%），蛋白（15-20%），脂肪（20%）三餐分配：早中晚1/5，2/5，2/5（3）糖尿病肾病的饮食疗法的指导原则：低蛋白高热卡饮食。（4）高脂血症的饮食疗法指导高胆固醇血症的饮食疗法高甘油三酯血症的的饮食疗法饮食运动疗法前后体重体脂

除脂肪体重（肌肉、骨骼等）胰岛素敏感性葡萄糖耐量饮食+运动饮食糖尿病的运动危险性低血糖高血糖和酮症酸中毒诱发心脑血管意外加重糖尿病并发症骨关节软组织损伤糖尿病运动疗法适应症绝对适应症：无并发症和显著高血糖NIDDM、IDT、单纯性肥胖相对适应症有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自律神经障碍等轻度并发症者无酮症酸中毒的IDDM糖尿病运动疗法禁忌症酮症酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L增殖性视网膜病肾病（Cr>2mg/dl）严重心脑血管疾病合并急性感染运动处方处方原则：个体化运动种类：有氧运动，辅以力量运动运动时间：10分钟以上运动频率：每周3次以上运动强度：中等强度以下运动实施时注意事项必须在严格控制饮食基础上达到最佳运动疗效运动实施前后要有准备运动和放松运动运动疗法指导以集团教育指导为佳避免低血糖发生定期测量代谢指标，评价运动疗效Ⅰ型糖尿病的特殊问题

1)运动锻练的目标是为了维持运动能力，改善生活质量

2)正确处理药物、饮食和运动三者关系。切不可随便降低药物治疗量

3)经常检查血糖或尿糖，调整治疗方案，以取得最佳效果

4)应特别注意小强度、间断性运动。不应有明显不适5)要特别注意注射胰岛素与运动的关系。胰岛素注射后达到血液高峰浓度时运动容易发生低血糖反应，因此要避免在胰岛素作用高峰时运动

6)注射部位参加运动有可能加快胰岛素的吸收，提高其血液浓度，因此要避免活动注射部位，必要时可将注射部位改在不参加运动的部位

7)任何酮症酸中毒先兆的患者应该禁止运动

8)运动时血糖明显增高的病人如空腹血糖300mg/dl以上时不宜运动运动时胰岛素剂量的调节胰岛素量运动强度运动时间0%5%10%20%20%30%低强度低强度中强度中强度高强度高强度<30分30-60分>60分>60分30-60分>30分运动中低血糖预防对策运动前1-3小时进餐长时间大强度运动时每30分钟补充糖分运动前胰岛素或口服降糖药减量胰岛素注射部位应避开运动肌群口服降糖药的种类

磺脲类第一代：D860、氯磺丙脲、乙酰磺环己脲等

第二代：优降糖、达美康、美吡达等双胍类苯乙双胍、二甲双胍α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（acarbose）、vogibose胰岛素抵抗改善药troglitazone药物的作用机制磺脲类：胰腺作用：刺激β细胞分泌胰岛素 葡萄糖→β细胞内→ATP↑→细胞内ATP/ADP↑→ATP依赖K+通道关闭→细胞膜除极→Ca++通道开放→细胞外Ca++流入→胰岛素分泌末梢作用：改善骨骼肌等末梢组织对胰岛素的敏感性双胍类：促进糖酵解，副作用产生乳酸性酸中毒促进末梢组织利用血糖α葡萄糖苷酶抑制剂：阻止单糖类的消化吸收，治疗餐后高血糖胰岛素抵抗改善药：抑制肝脏分解释放葡萄糖促进骨骼肌利用葡萄糖胰岛素的种类超速吸收胰岛素常规胰岛素（普通）中效胰岛素长效胰岛素药物的选择一般：磺脲类→+双胍类→胰岛素肥胖者：首选口服双胍类磺脲类+α葡萄糖苷酶抑制剂可明显抑制体重的增加胰岛素的应用