疼痛课件：三叉神经痛和头痛的药物治疗完整版

三叉神经痛和头痛的药物治疗急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复疼痛消失药物治疗痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理自发痛 牵涉痛 痛觉过敏神经病理性疼痛和疼痛敏感化过程ExamplesPeripheralPostherpetic

neuralgiaTrigeminal

neuralgiaDiabeticperipheral

neuropathyPostsurgicalneuropathyPosttraumatic

neuropathyCentralPoststroke

painCommon

descriptors2BurningTinglingHypersensitivitytotouchor

coldExamplesPaindueto

inflammationLimbpainaftera

fractureJointpainin

osteoarthritisPostoperativevisceral

painCommondescriptors2AchingSharpThrobbingExamplesLowbackpain

withradiculopathyCervicalradiculopathyCancer

painCarpaltunnelsyndromeMixed

PainPain

withneuropathic

andnociceptivecomponentsprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem(eitherperipheral

orcentralnervous

system)1神经病理性疼痛Neuropathic

PainPaininitiatedorcausedby

a伤害感受性疼痛Nociceptive

PainPaincausedbyinjurytobodytissues(musculoskeletal,cutaneousor

visceral)2InternationalAssociationfortheStudyofPain.IASPPain

Terminology.Rajaetal.inWallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.

1999.;11-57混合性疼痛PresentationAcrossPainStates

Varies疼痛治疗方法镇痛药物治疗神经调理治疗微创介入治疗开放性手术治疗镇痛药物治疗非甾体镇痛药物由于仅作用于炎症过程两个终末环节之一，对前面的几个炎症环节无作用，因而其抗炎作用受到质疑。对于中度以上的疼痛无作用。其抑制COX的副作用不利于长期服用。阿片类镇痛药物既释的阿片药物因其成瘾性不利于长期服用。控释的阿片药物可以用于非癌症疼痛。控释的羟考酮日益受到重视。神经调理性镇痛药曲马多、马来酸氟吡叮、普瑞巴林、加巴噴丁、抗惊厥药物、抗抑郁药物其它药物血管活性药物、抗焦虑药物三阶梯镇痛方案及原则对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失中度轻度重度疼痛基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节67三阶梯的更新和新的解读2001年英国癌症杂志公布欧洲临终关怀协会建议肯定和更新了WHO的指南羟考酮是可供选择的有效药物美沙酮并发症较多,使用不易经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人经粘膜芬太尼和椎管内吗啡有一定作用三叉神经痛的药物治疗卡马西平：具有抗外周神经痛作用和对三叉神经痛具有良好效果外。本品口服易吸收，作用迅速，血浆的有效浓度为2～12μg/ml，经肝脏代谢，胃排泄，半衰期大于14h。卡马西平也称为酰安咪嗪、卡马咪嗪、痛痉宁。卡马西平是目前治疗三叉神经痛的最好药物,有效率可达100

%。此药主要作用于中脑网状结构丘脑系统,有抑制三叉神经脊束至丘脑的病理性多元神经反射。卡马西平卡马西平的常作为治疗三叉神经痛的一线治疗药物。应用卡马西平或苯妥英三叉神经痛无效时，新一代抗癫痫药拉莫三嗪与上述药物联合可取得一定疗效卡马西平用法和用量：开始每日2次，以后可每日3次。每日0.2～0.6g，分2～3次服用。每日极量1.2g。24～48h后即有镇痛效果。卡马西平－副作用厌食、头晕、顽固性失眠、皮疹等。久服大剂量可引起较严重的副作用。例如，每日超过0.3，持续超过一年，肝、肾功能损害的发生率显著增加。每日超过0.6，持续超过一年，造血系统损伤发生率增加。可以发生剥脱性皮炎及粘膜炎等，甚或死亡。此药亦可与0.1g苯妥英钠同服。苯妥英钠用于三叉神经痛，口服每次100～200mg，每日2～3次；用于心律失常，每次100～200mg，每日2～3次；用于高血压，每次100mg，每日3次；苯妥英钠不良反应和注意：长期服用可有眩晕、头痛、恶心、呕吐、厌食、皮疹等反应。偶有共济失调、白细胞减少、神经性震颤。严重时有视力障碍及精神错乱、紫癜等。再生障碍性贫血罕见。长期服用应定期检查血象。孕妇禁用。加巴喷丁1993－1994年先后在英国／美国等20多个国家作为治疗癫痫药物上市，目前已有50多个国家在使用该药物2002年加巴喷丁成为第一个被美国FDA批准治疗PHN的药物2002年11月加巴喷丁被推荐为治疗多种神经病理性疼痛的一线药物美国有50%以上的神经病理性疼痛患者（800万人以上）在使用加巴喷丁加巴喷丁拮抗NMDA受体，降低伤害感受系统兴奋性具有中枢神经系统钙离子通道拮抗和外周神经抑制作用，减少兴奋性氨基酸释放阻断GABA介导的传入通路，减少兴奋性传入信号Wiffenand

colleagues卡马西平（三叉神经痛）2.5，（糖尿病痛）2.3加巴喷丁（带状疱疹痛）3.2，(糖尿病痛）3.8苯妥英钠（糖尿病痛）2.1神经病理性疼痛的总效果：卡马西平加巴喷丁苯妥英钠3.7（2.4-7.8）2.5（2.0-3.2）3.2（2.1-6.3）NNT（number needed to treat）加巴喷丁－适应症糖尿病性痛性周围神经病变带状疱疹后神经痛三叉神经痛中枢性中风后疼痛脊髓损伤复杂的局部疼痛综合征II型三叉神经痛药物治疗方案酰胺咪嗪最大剂量为1200

mgGabapentin最大剂量为2400-3600mgOxcarbazepine最大剂量为1600

mg各种组合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一线二线三线Baclofen最大剂量为30-80

mgLamotrigine最大剂量为25-500

mg时间起始期（mg）增量期（mg）维持期（mg）第1天第２天第３天4-6天7-10天11-14天早300300300600600-1200中300300300600600600-1200晚300300300600600600600-1200１、

摘自：《卒中与神经疾病》2005年2月第12卷第1期２、特别提示：表中参考剂量为国外使用剂量，请考虑人种差异。GBP治疗神经痛参考剂量表加巴喷丁推荐用法用量奥卡西平奥卡西平(oxcarbazepine)是卡马西平的衍生物。神经科用其治疗癫痫。在精神科作为心境稳定剂使用。一项近期研究报告[1]显示，服用奥卡西平300～2

400

mg/d

辅助治疗，不仅对躁狂型精神病患者有效，而且对双相抑郁症也有效。该药对血象的影响比卡马西平小，耐受性好。奥卡西平－吸收奥卡西平口服迅速完全吸收，生物利用度>95%，

1～3

h

达峰浓度，剂量与血药浓度呈线性增加。因奥卡西平血浓度与疗效无关，故通常无需对其进行监测。奥卡西平－代谢奥卡西平在体内经肝脏芳香酮还原酶迅速还原为10，11-

二氢-

10-

羟-

卡马西平(MHD）。40%的MHD

与血浆蛋白结合。4～12

h

达峰浓度。1

d

服药2

次，

3～4次可达稳态，稳态后服药2～4

h

MHD

即达峰浓度。奥卡西平－低钠血症易感人群和表现奥卡西平高血药浓度，与卡马西平、选择性5-HT

再摄取抑制剂或利尿药联用及老年，都是低钠血症的易感因素。低钠血症表现为精神症状（虚弱、嗜睡和意识模糊）、神经系统症状（头痛、癫痫发作和昏迷）、消化系统症状（恶心、呃逆）和肌肉症状（痛性痉挛），严重者可导致死亡。低钠血症一旦出现，便持续存在。奥卡西平－低钠血症的处理服奥卡西平者应每6

个月测1

次血钠浓度，同时服降盐药或有肾脏疾病史者，更应该如此。当血钠浓度<130

mmol/L

时，应限制水摄入。轻者尝试减少奥卡西平的用量。重者在排除其他药物性烦渴引起的低钠血症（如典型抗精神病药、锂盐）后，停药换用不引起低钠血症的精神药物。奥卡西平－皮疹服用奥卡西平引起的皮疹发生率比卡马西平低，卡马西平过敏者服用奥卡西平有25%～30%也过敏，如服用卡马西平出现剥脱性皮炎者，应避免服用奥卡西平；服用奥卡西平出现过敏反应，应立即停药。美国奥卡西平说明书上警告：该药有严重的皮肤过敏反应，包括Stevens-Johnson

综合征（重型多形性红斑）和中毒性表皮坏死松解症，并指出要防范其引起的多器官过敏反应。奥卡西平最大剂量每日不超过1.16g,为减少抗药性副作用,应在能止痛的前提下控制用药量及间断用药。症状不严重或早期患者,开始可每日一次,每次0.11g

,以后要根据止痛效果,酌情增加剂量及用药次数,找出最小有效量作为维持剂量服用。头痛的药物治疗血管性头痛内脏性头痛－交感神经介导颈交感神经介导为主神经性头痛－躯体神经介导颈神经介导为主继发性头痛－局部病变带状疱疹、癌痛、眼耳鼻喉疾病、外伤混合型头痛NSAIDs类药物抗炎镇痛

临床应用广泛11.杨世杰.

药理学.人民卫生出版社.2001.镇痛但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用1抗炎

+

镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚强阿片类弱阿片类麻醉性镇痛剂NSAIDs百年历程2006年平均每月开具100万份塞来昔布处方2平均每月有150,000余名患者开始服用塞来昔布21998年全球第一个选择性COX-2抑制剂——西乐葆®

（塞来昔布）获FDA批准在美国上市2挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题11960’-上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等1消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题1成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21世界第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生1西乐葆®获SFDA批准在中国上市21.向继洲主编.

药理学.科学出版社.2.Dataonfile.PfizerInc,NewYork,

NY.非选择性NSAIDs消化道损害特点：1早

2高

3危害1.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.2.图片由北京协和医院消化科医生郭树彬提供.3.Gastroenterology.2005

May;128(5):1172-82上消化道损害，短期服用即可发生下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性31.TramèrMRetal.Pain.

2000;85:169-182.服用2月以上非选择性NSAIDs即会导致严重后果1选择性NSAIDs全消化道安全性更好代表药－塞来昔布与非选择性NSAIDs相比1McKennaFetal.ClinExpRheumatol.

2002;20:35-43.2.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.3.SinghGetal.AmJMed.

2006;119:255-266.4ChanFKL,HungLCT,SuenBY,etal.NEnglJMed.

2002;347:2104-2110.GoldsteinJLetal.Presentedat:AmericanCollegeofRheumatology68thAnnualScientificMeeting;October17-21,2004;SanAntonio,Tex.Abstract

L12.GoldsteinJLetal.ClinGastroenterolHepatol.

2005;3:133-141.GoldsteinJLetal.Presentedat:AmericanCollegeofRheumatology65thAnnualScientificMeeting;November10-15,2001;SanFrancisco,Calif.Abstract

503.塞来昔布上消化道安全性卓越塞来昔布下消化道优势同样显著经济学优势明显选择性NSAIDs全消化道安全性更好1-7上消化道耐受性更好1内镜下溃疡发生率更低2严重消化道事件发生风险更低3上消化道安全性与非选择性NSAIDs合用PPI相当4下消化道安全性优于非选择性NSAIDs合用PPI5、6明显减少医疗资源占用7塞来昔布选择性抑制COX-2，消化道安全性更好21MasferreJL,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1994April12;91(8):3228-32322.杨世杰主编.药理学.人民卫生出版社.2001.3.金有豫主编.药理学.人民卫生出版社.2001塞来昔布vs双氯芬酸:

P=.002.塞来昔布vs安慰剂:

P=.422.天安慰剂

(n=200)塞来昔布

100mg

Bid

(n=545)双氯芬酸

50mg

Bid

(n=341);Tid(n=199181614121086420 36 9 12 15 1821 2427 30 33 36 39 42上消化道耐受性复合终点发生率(%)1McKennaFetal.ClinExpRheumatol.

2002;20:35-43.上消化道耐受性：塞来昔布明显优于双氯芬酸1塞来昔布上消化道耐受性复合终点发生率较双氯芬酸降低37%上消化道耐受性复合终点：消化不良、恶

心、腹痛治疗第6周时严重上消化道事件：溃疡并发症及症状性溃疡塞来昔布明显低于非选择性NSAIDs：SUCCESS-I研究1塞来昔布非选择性NSAIDsP<.05P=.008溃疡并发症† 溃疡并发症和症状性溃疡‡†溃疡并发症：穿孔、溃疡出血、梗阻。‡

症状性溃疡是指内窥镜或钡餐透视检查确诊的溃疡，但不伴有消化道出血。1.SinghGetal.AmJMed.

2006;119:255-266.发生率/100患者-年低50%低88%SUCCESS-I是一项在全球1142个研究中心进行的多人种、前瞻性、随机、双盲临床研究，共纳入13,274例骨关节炎患者。1.MacDonaldTMetal.Gut.

2003;52:1265-1270.严重上消化道事件：胃肠道出血风险昔布类药物明显低于非选择性NSAIDs

1胃肠道出血相对风险(95%

CI)P=.04395%CI:(

0.14-0.97)1.41.21.00.80.60.40.20美洛昔康7100患者-年其他非选择性NSAIDs628,000患者-年昔布类药物1600患者-年RR=

0.84RR=

0.36RR=

1.0P=.30395%CI:(

0.60-1.17)64%一项比较选择性COX-2抑制剂和美洛昔康，相对其它非选择性NSAIDs在需要住院治疗的上消化道出血发生率的队列研究。0.0 0.25优于非选择性NSAIDs塞来昔布（200-400mg/d）和非选择性NSAIDs导致的上消化道不良事件比较1相对风险

(95%CI)31项荟萃分析：上消化道安全性塞来昔布显著优于非选择性NSAIDs11.0 1.25差于非选择性NSAIDs0.71

(0.55

0.91)0.70

(0.60

0.80)0.35

(0.22

0.56)症状性溃疡/胃肠道出血0.750.50血红蛋白减少＞20g/L因胃肠道不耐受而停药1MooreRA,etal.ArthritisResearch&Therapy2005,7:

R644-R66531项荟萃分析：探讨塞来昔布治疗OA/RA不良事件的发生率。荟萃分析了2003年10月以前，全部关于塞来昔布治疗关节炎的随机、双盲、对照研究，共计31项。纳入患者39,605例，平均用药时间7个月。小肠损伤平均数（个/人）与非选择性NSAIDs合用PPI的比较：下消化道安全性，塞来昔布＞非选择性NSAIDs+PPI

1,2塞来昔布200mg

Bid(n=109)布洛芬800mg

Tid+奥美拉唑20mgQd1.GoldsteinJLetal.Presentedat:AmericanCollegeofRheum(ant=o1lo1g2y)68thAnnualScientificMeeting;October17-21,2004;SanAntonio,Tex.Abstract

L12.安慰剂(n=113)健康志愿者服用塞来昔布2周，小肠损伤发生率较布洛芬+奥美拉唑低71%1低71%408例健康志愿者参加的一项随机双盲、安慰剂对照的前瞻性研究。分别接受塞来昔布、布洛芬合用奥美拉唑、安慰剂治疗2周。比较各组间小肠粘膜损伤情况。P<.001P=0.914NSAIDs－国际指南推荐治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂。

1美国疼痛学会需长期每日镇痛治疗的患者应避免使用非选择性NSAIDs。2需NSAIDs治疗的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂或者或非乙酰水杨酸。2美国老年病学会胃肠道高风险患者，应使用选择性COX-2抑制剂，或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。3-4美国风湿病学会eulartheeuropeanleagueagainst

rheumatism欧洲风湿病防治联盟SimonLS,etal.(2002)ClinicalGuidelineNo.2.AmericanPain

Society.AGSPanelonPersisonsPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50suppl:S205-S224.3.ArthritisRheum.2000

Sep;43(9):1905-15.4.JoumalofPainandSymptomManagement.Vol.23No.4SApril

2002.塞来昔布－用法用量：头痛200mg每日1次

口服类风湿关节炎200mg每日2次

口服1.

塞来昔布药品说明书（2007年3月）急性疼痛第1天首剂 400mg，必要时可再服200mg；随后根据需要，每日2次，每次200mg家族性腺瘤息肉400mg每日2次

口服塞来昔布1

塞来昔布药品说明书

（2007年3月）【通用名称】塞来昔布胶囊【商品名称】西乐葆

CELEBREX【规格】200mg【适应症】头痛、软组织疼痛、骨关节炎和成人类风湿关节炎的疼痛；急性疼痛；【用法用量】软组织和关节痛：200mgQd；类风湿关节炎：200mgBid；FAP：400mgBid急性疼痛：第1天首剂400mg，必要时再服200mg；根据需要，每日2次，每次200mg。塞来昔布－不良反应及注意事项长期使用可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中风的风险增加，其风险可能是致命的。所有非甾体抗炎药，包括COX-2选择性和非选择性药品，都可能有类似的风险。非甾体抗炎药（NSAIDs）包括塞来昔布，可引起严重的可能致命的胃肠道事件，包括胃、小肠或大肠的出血、溃疡和穿孔。为使潜在的危险最小化，尽可能使用在最短疗程时间内使用最低有效剂量。氟吡汀

–

是一个三氨基吡啶的衍生物在80年代末，由AWD

公司的研究室开发马来酸氟吡汀的结构:FNHNNHNH2OOCH3COOHCOOH19

21

6

445分子式:C H ON

F分子量:

420,41神经条理性镇痛药－马来酸氟吡汀46马来酸氟吡汀无色,

结晶,几乎无味的粉末轻微的苦酸味中度的水溶性在水混悬液状态下，pH值为

3.5

–

4.2(1

g

/100

ml水)熔点

175-179

°CpKs值

在甲醇/水中

(50+15)pKs1=5.05andpKs2=

8.5.47马来酸氟吡汀-

药理学

-临床前的研究揭示了不同的药理作用:止痛使肌张性正常化神经保护作用抗惊厥作用超过50个对照临床实验临床后的不良反应监测数据来自15万病人。作用原理

-

SNEPCO1986年在德国推出该产品首次在市场上作为有效的止痛药介绍给患者在90年代末首次了解了其作用机理:SNEPCO

=

S选择性

NE神经元P钾离子

C通道

O开放剂大量临床数据和经验做为一个非常有效的止痛药，

特别是治疗肌紧张性疼痛48马来酸氟吡汀治疗急性疼痛有效可激动周边的疼痛感受器

激动中枢神经系统CNS

神经元膜电位的超去极化（hypopolarisation）

激活大脑的动作电位活动conduction

of

action

potential

to

brain

疼痛的感受急性疼痛科达得龙®

(氟吡汀)

打开神经元非电压依赖性的钾离子通(SNEPCO)

打开神经元钾离子通道

使神经元膜电势超极化

使静止状态的膜电势趋于稳定

降低神经元的应激性,

不产生兴奋阻止急性疼痛，起到镇痛效果49强烈的

/重复的疼痛

不断地刺激疼痛感受器和神经元

持续激动

CNS

中枢神经元的生化改变

突触释放谷氨酸盐,

激动

NMDA-受体,

Ca2+-离子流入,

基因表达,蛋白合成(如：

离子通道, 受体)

在信号转导过程中，神经元结构和功能的改变疼痛的迁延性提高神经元的应激性，使神经元的过度兴奋神经系统可以学习疼痛，形成疼痛记忆，病人可以在没有症状的情况下感觉疼痛慢性疼痛50氟吡汀－治疗慢性疼痛氟吡汀疼痛的迁延性和消除疼痛记忆氟吡汀

打开神经元非电压依赖性的钾离子通道 (SNEPCO

)

神经元钾离子外流

膜电势的超极化和稳定

降低神经元的应激性

镁离子嵌入神经元的NMDA-受体使其阻滞(功能性

NMDA-拮抗机能)

阻止Ca2+

离子流入神经元

不产生基因表达,

无蛋白合成阻止疼痛的慢性迁延减轻疼痛的慢性迁延消除疼痛记忆51-

作用机理

-不影响心脏钾离子通道科达得龙不引起心脏的不良反应没有对NMDA受体复合物上的已知结合点有相对亲和力科达得龙不引起导致影响精神的不良反应不影响5-羟色胺能系统5-羟色胺受体拮抗剂

赛庚定（cyproheptadine

）和

色氨酸羟基化酶

拮抗剂p-氯苯丙氨酸不影响科达得龙的作用止痛效果不是通过

5-羟色胺能的作用机制而起作用的52没有阿片样作用机制科达得龙的止痛效果不能被纳洛酮naloxone

（吗啡拮抗药）

拮抗;科达得龙不同阿片样受体有亲和力，结构上也同吗啡明显不同科达得龙没有阿片类止痛药出现的耐受性，依赖性。同GABAA

受体的苯二氮卓类结合点无亲和力所以科达得龙不会产生耐受性和依赖性，也不产生镇静作用对环氧化酶1和2（COX1，COX2）均没有抑制作用所以科达得龙不会诱导出非甾体类抗炎药所产生的胃肠道不良反应-

作用机理

-5354作用机制模型-SNEPCO

-55作用机制模型-SNEPCO

-氟吡汀-

药代动力学

和

代谢

-口服后在胃肠道可迅速完全地吸收男女健康志愿者药代动力学无差异生物利用度高:

口服给药90%,直肠给药

73%没有一过效应的征兆高蛋白结合率

(84%)约3/4的科达得龙在肝脏代谢，1/4在肾脏清除两种代谢产物:

M1

and

M2,

M1

是止痛活性物质血浆半衰期

为

7

h

(原型

+

代谢物M1:

10

h)主要通过肾脏清除

(清除率

科达得龙:

M1

:

M2

=

2

:

2

:

1)不诱导肝酶重复用药不会产生药物积累5657不会产生滥用-

和耐受性的产生(因为它不同苯二氮卓类和阿片受体有亲和力）没有由于阻止前列腺素合而引起的成胃肠道不良反应无肾毒性无非甾体类抗风湿药或阿片类

的不良反应。对于长期使用的患者，没有增加不良反应的危险性。对患有心血管疾病的病人无影响偶有疲乏和头晕(特别是刚开始治疗的时候,„sleep

without

pain“)偶有个别病例出现转氨酶升高的情况(可能是由于已存在的肝损坏或结合潜在的赶毒性物质所产生的),进一步治疗可使酶恢复正常或在停止治疗后恢复正常氟吡汀

-

好的耐受性

-氟吡汀具有

SNEPCO的独特作用机理(S选择性

NE神经元

P钾离子

C通道

O开放剂)三重作用:止痛肌肉松弛防止疼痛迁延化和治疗慢性疼痛用于急，慢性疼痛如疼痛性盆腔肌痉挛和运动肌紧张性

头痛肿瘤痛痛经创伤性疼痛/

术后疼痛.58同其他止痛药的对比分类SNEPCO非甾体抗风湿阿片类苯二氮卓类化学物质氟吡汀tetrazepam双氯芬酸酮基布洛芬曲马多吗啡机理SNEPCO影响前列腺素的合成阿片类受体拮抗剂59苯二氮卓类受体拮抗剂作用止痛减轻肌紧张阻止疼痛迁延化止痛抗炎止痛止痛肌松无不良反应胃肠道反应成隐性呕吐便秘潜在滥用耐受性潜在滥用镇静两组间运动功能改善疗效比较氟吡汀的显效率35%

总有效率68%

，均高于对照组，但差异无显著性。说明氟吡汀具有更好的运动改善功能的作用。01020304050608070马来酸氟吡汀盐酸曲马多60显效有效 部分有效无效总有效率61疗效小结无论是ITT人群还是PP人群的数据，马来酸氟吡汀的总体疗效均较好,马来酸氟吡汀能够有效减低慢性腰背痛患者的疼痛。马来酸氟吡汀的疼痛缓解度和运动功能改善两项指标中的显效率均比盐酸曲马多高。马来酸氟吡汀在治疗中度至重度慢性腰背痛患者时，可有效减轻患者的疼痛，改善患者的运动功能.疼痛缓解度和总体疗效上，氟吡汀与曲马多相比无统计学差异。其疗效与目前临床常用的镇痛药盐酸曲马多相当。上述结果在ITT人群和PP人群中是一致的。曲马多－中度、重度头痛的治疗曲马多具有双重作用机制，中枢类镇痛药适用于中度、重度头痛的治疗适用急性创伤、术后和慢性肌肉骨骼疼痛的治疗镇痛有效，安全性优于NSAIDs和强阿片药物右旋曲马多右旋曲马多－弱阿片受体激动作用摘自《医用药理学》1997;

311右旋曲马多(+)右旋曲马多与不同阿片类受体的亲和力药物Mu受体Delta

受体Kappa吗啡0.000340.0920.66右丙氧酚0.0340.381.22可待因2.15.16.0曲马多2.157.642.7丙米嗪3.712.71.8Ki值单位：umol/l；Ki值与亲和力成反比*WojciechLeppert,JacekLuczak,Theroleoftramadolincancerpaintreatment-areview,SupportCareCancer(2005)13:5-17曲马多与阿片受体的亲和力低，Ki值分布于2.1到57.6之间曲马多与Mu受体为中等程度的亲和，而与Delta,Kappa受体为弱亲和曲马多与Mu受体的亲和力比可待因弱10倍，比右氧丙酚弱60倍，比吗啡弱6000倍*WojciechLeppert,JacekLuczak,Theroleoftramadolincancerpaintreatment-areview,SupportCareCancer(2005)13:5-17左旋曲马多左旋曲马多－抑制单胺类神经递质再摄取摘自《临床疼痛治疗学》1994;

12左旋曲马多(-)曲马多对下行痛觉抑制系统的作用机制索脊中脑髓质*WojciechLeppert,JacekLuczak,Theroleoftramadolincancerpaintreatment-areview,SupportCareCancer(2005)13:5-17中间神经元PAG:水管周围灰质；LC:蓝斑；RM:大核脊*WojciechLeppert,JacekLuczak,Theroleoftramadolincancerpaintreatment-areview,SupportCareCancer(2005)13:5-17左右旋曲马多协同作用—促进镇痛作用左旋曲马多抑制去甲肾上腺素再摄取的能力是右旋曲马多的10倍右旋曲马多以抑制5-HT再摄取的能力是左旋曲马多的4倍两种对映体协同作用发挥镇痛作用双重镇痛：副作用部分拮抗左旋曲马多右旋曲马多血压

心率

自主呼吸频