老年吸入性肺炎肺康复

老年吸入性肺炎肺康复

--基于咳嗽吞咽反射的中枢调控机制

吸入性肺炎国内外现状1吸入性肺炎特点及影响因素2吞咽障碍与咳嗽反射3基于咳嗽反射肺康复策略4老年吸入性肺炎国内外现状有关吸入性肺炎美国胸科学会（ATS)与美国感染学会（IDSA):

社区获得性肺炎

肺炎医院获得性肺炎超过60.1%的社区获得性肺炎和86.7%的医院获得性肺炎为吸入性肺炎与年龄增长相关的疾病：>65岁，每增1岁，发病率增2%病死率达40%-60%引起全球发病和死亡的疾病中，以肺炎为主的下呼吸道感染疾病列第三位吸入性肺炎吸入性肺炎是由于食物、胃内容物、口咽分泌物或液体等出现误吸，不能通过咳嗽排出而造成

区别：

坠积性肺炎

卒中相关肺炎卒中相关性肺炎指卒中后发生的肺炎吸入性肺炎占一定比例危险因素、病原菌、治疗、康复和预防等与非卒中吸入性肺炎类似

分类按吸入性质、量、频率及患者对吸入物反应分：细菌性肺炎---吸入定值菌口腔分泌物化学性炎症—吸入性肺损伤肺不张和炎症—吸入阻塞性物质按吸入症状表现分：显性吸入--10%隐性吸入--90%，绝大多数Kikuchi等将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，用同位素检查法发现经一夜溶解同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人吸入性肺炎的特点及危险因素吸入性肺炎的临床表现慢性、持续、隐匿、无明显诱因、反复发生复杂、多样化缺乏典型咳嗽咳痰、发热、寒战、胸痛以其他系统症状更为突出或无法解释的基础疾病加重胸片：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野吸入性肺炎的病原学特点20世纪70年代前后，主要为厌氧菌90年代后，主要为需氧菌目前，大多数研究显示，革兰氏阴性杆菌为主要致病菌：肺炎克雷伯、大肠埃希、铜绿、鲍曼确定致病菌的难点：既往细菌的取痰方法标本采集时机、是否用过抗生素、培养技术经口留痰标本培养意义有限老年患者因吞咽反射延迟所致吸入性肺炎的痰培养细菌特征EbiharaSetalJHospInfect.2010;74(4):399-401日本东北大学附属医院老年科入院吸入性肺炎患者的痰培养结果（菌量≥106

cfu/mL以上的細菌）

EbiharaSetalJHospInfect.2010;74(4):399-401老年人吸入性肺炎的慢性炎症EbiharaSetalJPathol2015;235:632-45.无菌性持续微量误吸所致慢性炎症NiheiM,OkazakiT,EbiharaS,etal.JPathol2015;235:632-45对血管进行CD31及VE-cadherin抗体染色，第28天吸入组小鼠肺内出现大量的血管（图2A）对淋巴管进行vegf-receptor-3抗体染色，吸入组小鼠肺内增加的淋巴管生成（图2B）高倍镜图像显示对照组小鼠的淋巴管结构简单，吸入组小鼠淋巴管结构复杂28天的慢性微量误吸后小鼠肺表现为慢性炎症，同时伴有血管生成和淋巴管生成许多慢性吸入性肺炎可能不是一种感染性病，而是一种慢性化学性炎症引起的肺炎慢性微量误吸致吸入性肺炎恶性循环

恶性循环可以在没有致病性微生物参与情况下发生，我们应该考虑如何预防肺炎，而不是如何使用抗生素以病原为导向的治疗转变为以功能为导向的治疗！吞咽障碍与咳嗽反射吞咽障碍、咳嗽功能受损和吸入性肺炎吞咽障碍和咳嗽功能受损（dystussia）是发生吸入性肺炎的重要因素老年痴呆症患者不可避免地会出现吞咽障碍，因吸入性肺炎而死亡的风险很高(BoschX,FormigaF,CuerpoS,etal.EurJInternMed2012;23:720-6.)反复发生吸入性肺炎的老年人的吞咽反射的潜在时间明显高于正常老年人(ReitzC,BrayneC,MayeuxR.NatRevNeurol2011;7:137-52.)尽管吞咽障碍会出现反复误吸，但如果吸入的物质被气道完全排出，则肺炎很少发生(NakajohKetal.JInternMed2000;247:39-42.)咳嗽反射是指气道内的异物或者是炎性分泌物等刺激咳嗽感受器而引发的机体的防御反应反复发生吸入性肺炎患者咳嗽反射阈值上升，同时伴随咳嗽冲动低下气道保护性反应（咳嗽反射）的缺失和降低是主要机制

咳嗽反射时间大于5秒或刺激阈增加与吸入性肺炎相关咳嗽反射阈值不变的情况下，咳嗽冲动随着年龄的增长而减少Nakajoh等：老年人的吞咽反射虽然受损，但是咳嗽反射仍然存在，极少有咳嗽反射受损了而吞咽反射功能正常大多数老年人dystussia咳嗽反射功能的损伤发生于吞咽反射受损之后(NakajohKetal.JInternMed2000;247:39-42.)基于咳嗽反射肺康复策略

吸入性肺炎或高风险患者肺康复策略综合评估吞咽咳嗽训练呼吸康复认知心理膳食

综合康复评估制定计划吞咽康复吞咽反射咳嗽反射训练呼吸康复心脏康复运动康复认知康复膳食营养心理支持免疫力增强误吸的评估和识别病史采集误吸评价检测方法吞咽激发试验水吞咽试验柠檬酸咳嗽激发试验P物质检测咳嗽反射评估VFSS吞咽X光荧光透视检查纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查临床观察分析水吞咽试验：吞咽反射潜时被检者取仰卧位，将1ml的蒸馏水溶液注入其咽部，记录从蒸馏水注射至患者咽部后到其出现吞咽的时间，此为吞咽反射潜在时间（latencyofswallowingreflex）柠檬酸咳嗽激发试验：咳嗽反射感受性通过超声波雾化器依次吸入稀释的柠檬酸溶液，直至引出5次或5次以上咳嗽。分别记录受试者出现2次或2次以上和5次或5次以上咳嗽的柠檬酸浓度，即为咳嗽反射阈值C2和C5。采用改良的Borg量表评定受试者的咳嗽冲动，出现咳嗽冲动但无咳嗽反射的最小柠檬酸浓度为咳嗽冲动阈值，以Cu表示吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加吞咽及咳嗽反射康复吞咽反射包括食物通过刺激软腭、咽部等处的感受器产生神经冲动，经传入神经（第5、7、9、10颅神经）到达延髓的吞咽中枢，同时吞咽中枢还接受来自大脑皮质的传入冲动，整合后发出神经冲动经传出神经（第5、7、10、12颅神经）支配吞咽相关肌肉产生吞咽动作咳嗽反射中枢迷走神经气道咳嗽刺激脑干延髓咳嗽中枢脊髓前核呼吸肌咳嗽大脑皮质咳嗽冲动咳嗽冲动感觉皮层咳嗽冲动运动皮层衰老迷走神经的感觉分支在咳嗽反射和吞咽过程中起重要作用吞咽和咳嗽反射的初级中枢都在脑干，并受到大脑半球的调控卒中后口咽期吞咽障碍的咽峡部感觉降低和喉上抬延迟均与误吸显著相关，提示咳嗽反射受损反映的误吸状态与吞咽障碍有相关性吞咽及咳嗽功能康复训练诱发吞咽、咳嗽的基础-摄食吞咽训练--周围增强吞咽、咳嗽功能康复训练--中枢咳嗽训练--咳嗽效能吞咽和咳嗽是防止口咽部物质吸入呼吸道的最基本机制诱发咽、咳嗽反射的基础-摄食吞咽训练基础训练：诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法刺激用压舌板或蘸水的长棉棒刺激舌后根、腭弓、软腭诱发咽反射，引发动作压舌板用力下压舌后部及咽喉部，触发咳嗽反射引起咳嗽或作呕反应其他训练（1）增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动（2）咽部冷刺激（3）空吞咽训练咳嗽和吞咽反射初级中枢在脑干，而皮层和皮层下结构在控制咳嗽和吞咽方面起着关键作用研究最一致的区域包括初级感觉运动皮层、前运动皮层、岛叶、前扣带皮层，辅助运动区与吞咽咳嗽相关的皮层感觉加工区域比运动区域随年龄老化更明显（老年人对咳嗽冲动的认知显著下降，而咳嗽反射阈值没有差异）增强吞咽反射、咳嗽反射康复岛叶--吞咽运动同步化、协调吞咽咳嗽、味觉嗅觉触觉的整合与咳嗽反射、吞咽反射相关的传入神经迷走神经（有髓RAR快感受器纤维和无髓C纤维），后者神经末梢含有瞬时感受器电位（主要TRPA1和TRPV1受体）TRPA1和TRPV1受体对多种物理、化学刺激敏感通过刺激上气道（鼻、咽、喉）和下气道壁上的TRPA1或TRPV1受体，可诱发咳嗽和吞咽反射P物质-吞咽-咳嗽P物质及其受体广泛分布于呼吸系统的气道上皮，黏膜下腺体等部位，主要由C纤维末梢释放，参与咳嗽与吞咽反射大脑底节区黒质纹状体多巴胺神经促进控制P物质合成，P物质由迷走和舌咽神经的感觉支末梢释放促进吞咽反射P物质由ACE降解，ACEI可增强P物质的作用，增加咳嗽反射的敏感性，提高吞咽反射激发咳嗽、吞咽反射作用靶点迷走神经TRPA1TRPV1受体激动剂

脑干咳嗽中枢吞咽中枢迷走神经P物质释放咳嗽、吞咽大脑皮质感觉皮层运动皮层靶点一靶点二靶点三通过激活瞬时受体电位通道（transientreceptorpotentialcationchannel，TRP）家族的不同亚型，可以调节吞咽反射潜在时间、诱发咳嗽反射嗅觉刺激通过增强大脑感觉信息输入，激活大脑岛叶皮层，促进潜在通路及休眠突触活化，改善咳嗽反射和吞咽功能口腔护理：提高再发肺炎患者咳嗽反射敏感性安全无副作用，不受意识障碍配合度等限制，气管切开、鼻饲患者均适用促进P物质释放、增强P物质作用增强多巴胺系统的作用P物质的产生可由脑内的多巴胺神经元调节，多巴胺可提高咳嗽、吞咽反射能力代表药：美多芭、金刚烷胺、尼麦角类药血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂P物质由ACE降解，ACEI可增强P物质的作用，缓激肽浓度升高增加咳嗽反射的敏感性，提高吞咽反射代表药：开博通辣椒素片对TRPV1的慢性刺激可显著改善吞咽反射每餐前服用1.5ug的辣椒素综合阶梯治疗策略改善吞咽及咳嗽反射

预防老年吸入性肺炎咳嗽康复训练正确咳嗽模式深吸气，达到必要吸气容量吸气后短暂屏气，产生足够咳嗽驱动压腹肌、肋间肌、呼吸辅助肌收缩，增加腹内压、胸内压呼气咳嗽模式训练患者处于舒适和放松的体位缓慢深吸气、呼气几个轮回练习发“K”的声音体会声带紧绷、声门关闭及腹肌收缩缓慢深吸气末屏气（吸气时腹肌上抬），张口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2~3声停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出练习爆破性咳嗽辅助咳嗽训练患者两手置于上腹部，治疗师在患者身后，两手压在患者手上，咳嗽时施压，帮助增加咳嗽力量患者尽可能深吸气后，治疗师在患者要咳嗽时给予手法帮助，向内、向上压迫腹部协助产生较大腹内压力，进行强有力的咳嗽呼吸