保险-广东省医疗保险基金运行风险及对策分析

PAGEPAGEI广东省医保基金运行风险探讨及对策分析【摘要】本文针对广东省医疗保险的现实状况，从其收入和支出综合分析其风险因素，主要为：统筹水平低、就业单位不给员工保险、财政拨款延迟、参保人恶意骗保、医疗机构道德风险、医保政策变动、医疗费增长过快等。就这些风险因素，笔者综合出几点建议：扩面增缴，让医保基金抗风险能力得以提升。本文对广东省社会医疗保险基金目前运行之状态，总结出相应的问题，然后推出改善之办法，希望可以对改善医疗保险基金运行具有积极作用，间接地为广东省保险事业贡献力量。【关键词】医保基金；风险；分析Abstract：Thispaperanalyzestherisksintheoperationofthemedicalinsurancefundfromtwoaspectsofthemedicalinsurancefundincomeandexpenditure,basedonthemedicalinsuranceoperationinGuangdongprovince.Thisriskmainlycomesfromthelowleveloftheoverallplanning,theevasionoftheinsuredunits,thedifficultpositionofthefinancialburden,themoralityoftheinsuredandthemedicalinstitutions.Risk,medicalinsurancepolicyadjustment,highmedicalcostincreaseandsoon,andputforwardsomeamendmentstotherelatedrisks,includingexpandingtheincreaseofincomeandenhancingtheantiriskabilityofthemedicalinsurancefund.ThispaperanalyzesthecurrentsituationoftheoperationoftheAnqingsocialmedicalinsurancefund,pointsouttheexistingproblems,andputsforwardtheproblemsinviewoftheseproblems.Thesolutionshouldbetopromotethecontinuousimprovementoftheoperationofthemedicalinsurancefundandtobuildbricksandmortarforthecountryandthepeople.Italsoaimstolayasolidfoundationforthestableoperationandsustainabledevelopmentoftheuniversalmedicalinsurancesysteminthefuture.Keyword：Healthinsurancefund;risk;analysis

目录引言 11相关理论概念 11.1医疗保险的概念 11.2风险管理理论 12医保基金运行中存在的风险 22.1医保基金收入方面的风险 22.2医保基金支出方面的风险 33广东省医疗保险基金运行问题分析 43.1“统账结合”运营制度障碍医疗保险基金运行关系转移、接续 43.2医疗保险基金运行基金投资渠道单一，抗风险能力差 53.3医疗保险基金运行基金缺乏有效的监管 74广东省医保基金运行风险形成的主要原因 74.1统筹层次低、覆盖面小 74.2参保单位缴费风险 84.3单位人员结构风险 85广东省医保基金运行风险对策分析 85.1规范广东省医疗保险基金运行风险的管理体制 85.2构建医疗保险基金分层次的投资策略 85.3完善广东省医疗保险基金运行风险的监管措施 95.3.1完善广东省医疗保险基金运行风险的财务监管 95.3.2完善广东省医疗保险基金运行风险的社会监管 9总结 10参考文献 11致谢 13PAGE13引言多年来，医疗保险成为老百姓最关心的热点问题之一。2017年两会期间，人民网发起百姓最关心的热点话题投票活动，结果显示与医疗保险密切相关的“社会保障”“医疗改革”两个词汇分列排行榜第二、三位，2011年一2016年这两个词汇几乎常年占据排行榜前五位，“社会保障”更是高居榜首。一方面，有关国家职工医保基金“穿底”的风险己成为舆论热点。根据社会福利和社会福利部社会保障中心公布的对健康保险运作情况的分析，到2013年，工人一般健康保险基金目前的赤字已扩大到25个省，重庆、天津、贵州、青海、湖北等五个省的总预算赤字为89亿元，其中有三个省的总预算赤字；2014年，职工医保统筹基金累计结存赤字涉及9个省份，共42个统筹地区，赤字金额达43亿元。《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为，我国职工医保基金正面临巨大风险，2000年-2013年期间，职工医保基金收入年均增长33.20%，而支出年均增长34.39%。按此增长率推算，2017年全国职工医保基金将首次出现当期赤字，2024年将出现累计结存赤字。另一方面，有人认为全国职工医保统筹基金累计结余达6000多亿元，如果加上个人账户资金将达到1万亿以上，因而职工医保基金结余过多，应当继续提高待遇水平。这两方面观点看似矛盾，实则都是符合客观事实的，也就是说医保基金在结余较多的表象下存在着巨大的潜在风险。由于各省份、市州甚至县区之间的医保筹资、待遇政策都差异较大，基金结余不平衡，面临的风险也有所不同。1相关理论概念1.1医疗保险的概念从保障项目的范围来看，医疗保险有广义和狭义之分。广义的医疗保险即“健康保险”Chealthinsurance，它是人身保险的一个组成部分，所包含的内容要丰富的多，如疾病、死亡、人身伤害、预防保健等。狭义的医疗保险（medicalinsurance）仅指对疾病和意外伤害发生后所导致的医疗费用的补偿。我国的医疗保险主要指狭义的概念，疾病预防等广义的内容由公共卫生服务负责。按照医疗保险的性质和目的不同，可分为社会医疗保险、商业医疗保险。1.2风险管理理论风险（risk）是指某一事件发生的可能性和后果的组合。从广义上讲，只要该事件的发生存在着两种及以上的可能性，那该事件就存在风险。从狭义上讲，风险仅指一个事件产生我们所不期望的结果的可能性，或我们所期望的结果的不确定性，包括发生与否的不确定、导致结果的不确定和发生时间的不确定。本文所讨论的工作人员健康保险基金的业务风险主要与有限的风险有关，即侠义的风险，但由于存在着各种风险，这些风险包括影响基金运作的各种因素包括：经济发展水平、系统设计、基金收入、支出、基金的财务状况、基金是否有足够的现金余额、基金是否有足够的现金流量等等。风险管理（riskmanagement）从1929年一1933年的世界性经济危机开始萌芽，20世纪50年代起源于美国，当时一些大公司发生了重大损失，公司高层决策者开始认识到风险管理的重要性。风险管理由一系列组织活动组成，其中包括风险确定、风险分析、风险管理和风险管理影响评估，作为一项管理活动，这是一个机构或个人为减少风险损失作出决定和执行决定的过程，查明风险是风险管理进程的第一步和基础，即通过执行查明风险在各种事故前分析方法，通常是整个风险管理过程的一部分。风险分析是对风险产生的所有因素进行分析研判，对风险事故发生后可能带来的损失或影响进行预估，为制定正确的应对策略提供依据。风险管理是指根据对风险管理至关重要的风险确定和分析，及时采取必要的有效措施，以避免事故或尽量减少风险后损失。风险管理是风险管理的最后一步，也是新一轮风险管理的开始。风险管理包括审查风险确定、分析和处理的影响，以便及时调整应对战略。2医保基金运行中存在的风险2.1医保基金收入方面的风险参保单位缴费道德风险。单位少报，隐瞒支付的基数，单位拖欠医疗保险费用的情况时有发生。个人投保单位有选择性的保险，即单独为单位领导和管理人员投保，而单位职工不参加保险，更有甚者依靠生病的亲友参加保险。另外，个别投保单位故意虚报、少报、故意降低支付基数，甚至恶意拖欠医疗保险费。单位人员结构风险。国家规定医疗保险缴费以单位为基数缴费，面对规定退休人员政策有所倾斜，这给退休人员较多的单位医保基金带来巨大压力。而退休人员的医疗保健费用相对较高。随着老龄化的进一步增长，保险基金的安全性也进一步受到了影响。基金征缴机构工作力度不够。首先，经办机构的征缴工作不到位，征收率低，收缴率低，存在少收、漏收的现象；其次，地方政府采取行政措施，减少或减少某些特殊团体和单位筹集的资金、减少筹集的资金总额，而又未对该项减免予以弥补。再次，广东省老龄化加重，到了退休年龄不再缴纳保险费，可是这部分群体所产生的医疗费庞大，是职工医疗保险住院费1/2以上。政府工作机制不健全。第一，企业改革重组增加了医疗保险基金的经营风险。由于历史原因，经过改组的企业雇员人数通过重组被分流，雇员人数大大减少，虽然退休人员和接近退休人员的负担已被转移到医疗保险部门。政府还在政策上考虑了重组后企业中部分退休人员的支付标准给予照顾。虽然一次仍可收取一定金额的保费，但远不能弥补这批就医人员的费用；第二，因为人力、物力和财力的限制，使得劳动保障部门和医疗保险机构，对那些省市医疗保险医疗机构的监控力度不够，从而导致医院为职工多开药，或者提高了治疗费用，导致了财政资源的大量浪费。2.2医保基金支出方面的风险在现如今保险监控条件下，定点医疗机构为了利益，大肆地降低住院标准、假住院、办理多次出入院手续，顶替住院、乱开药多开药、过度检查治疗以及小病大养，从而套取大量医疗保险基金。而参保人受到文化素质、个人利益等因素的影响，缺乏医疗知识，容易出现盲目消费的不合理需求。为了利益，医生和患者达成一致，对保险基金展开骗取之手段。比如，医生提供便利条件，擅自混淆目录内外药品，结合参保条件，最终实现套取药品的目的。更有定点医疗机构，在采购药品之时，就已经实现了目录内外药品的转化，这无疑进一步透支保险基金。更有药品业务人员对医院主管进行贿赂，诱导其加大药品的临床用量，还有其他人群公然联合医务人员，利用政策盲区套取医保基金。正因为这些状况的存在，导致了医院费用虚高，给保险基金运行增加了风险。以药串药，非医疗保险药品用医疗保险买单，甚至非药品也用医疗保险买单的情况在各大定点药店时有发生。其往往打着消费得积分、积分换日用品等旗号，诱导健康的参保人购买大量不需要的药品、保健品，造成资源、基金浪费；另外，药店因为收益问题往往进购同类药品中成本低售价较贵的药品即“换包装就能贵几倍”，导致医保基金支出费用增加。针对此类情况目前广东省人资部门和社会保障厅，联合颁布《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》，对医保卡购买日用品进行明确禁止。信息化程度不够，医疗保险基金在服务运行过程中需要先进的软件支持信息线路的传输。信息系统在医保基全的管理和运行方面起着重要的作用。不管是医保基金的发放、还是医疗保险基金的增值，都需要一个好的信息系统来更有效、更快、更有效的为当前的任务服务。广东省具有大量的流动人口，流动性人口的增加，对信息系统的要求也在增加，目前，有关部门的信息化水平还不够。医疗保险服务的软硬体系统参差不齐，该区域无法与资讯互通，导致保险基地整体管理效率较低。目前，广东省老龄化严重，广东省总人口的8.480%是65周岁以上的老年人，即920.28万人。这严重地影响到了广东省人口结构，对医疗保险基金，自然也产生了强大的影响力，增加了其运行风险。因为老年人患慢性病以及住院的几率增加，从而带来医保基金支出增加。医保基金与其他社会保障基金相比，医疗保险基金运行更加复杂、不稳定。在中国老年人不需要支付医疗保险，但老年人心血管疾病和癌症等老年易患病的患病率在逐年增加。这类老年人通常支出很少，但一旦患病，政府需要一次性支出大量基金，这对医保基金长期运行极为不利。有数据表明，三个年轻人的医疗费用才够一个老年人使用。如果老龄化持续加重，而且医疗保险扩大覆盖，意味着保险基金的支出越来越多，这无疑让医疗保险业务进入到“放血”境地。另外，对医疗保险业务产生威胁的是，因为生活水平提升，人们对养生保健的重视，会导致越来越多的人超前医疗消费，这将是一部分数额巨大的支出。3广东省医疗保险基金运行问题分析3.1“统账结合”运营制度障碍医疗保险基金运行关系转移、接续一般说，世界上养老金收付方式有“基金积累制”和“现收现付制”两种。前者是从职工工资中扣除一部分资金形成养老储备金，等到职工退休后，不断地领取养老储备金用于养老，也就是自己花自己的钱。而后者则是从在职员工的工资里提取统筹金，将其用于退休职工的养老之用，也就是花别人的钱。早在1993年，广东省就将这两种制度结合起来，形成自己独特的养老金制度。试行地区是城镇企业的职工。即统账结合，从工资当中扣除款项，款项的一部分进入个人账户形成自己的养老基金，一部分进入统筹账户，成为退休职工的养老基金。这样的医疗保险基金运行制度，在世界上别无二家。不过，当参保人流动到统筹地区之外，能带走的只有个人账户的养老基金，而原单位的缴费累积不能跟着走，使得那些实施统账结合的参保人，面临着年老无保障的境地。广东省在2009年发布了66号规定，1998年为分界点，对跨区流动就业职工个人账户施行以下原则：之前的个人累计本息计算转移，当然单位缴费不予转移。之后的只要是个人账户里的存储额都进行转移。而单位缴纳的统筹基金，则以1998年1月1日为起点，以各年度实际缴费工资为基数，乘以12%再乘以年数，将这部分资金予以转移。如果没有缴够一年，则以具体月数为准进行转移。2015年，广东省出台《决定》，其延续了2009年的政策，即在同一个统筹地区，参保人员在机关事业单位之间就业，医疗保险基金运行关系会跟着转移，但是基金却不会跟着转移。如果参保人实现了跨统筹地区就业，或者是同一地区实现了机关事业单位和企业之间流动，实现双转移，即：医疗保险基金运行关系以及基本医疗保险基金运行个人账户储存额实现同时转移。而且改革后总体缴费工资的12%，进行基金转移。如果参保时间不足一年，按实际缴费月数计算转移基金。转移之后，具体还要继续缴费多少年，总体还要缴多少钱，要按之前合同的缴费年限以及缴费额度为准进行续交。因为不同地区的社保局制度不一，而且工资水平差距较大，仍然难以保障跨区工作之人的养老金。这方面最明显的就是农民工，他们因为经常跨区工作，于广东省医疗保险基金运行管理来说，无疑是最大的难点。比如，他们在某地缴了保险，之后又返乡种地，之前累积的基金也都打了水漂。3.2医疗保险基金运行基金投资渠道单一，抗风险能力差作为保险企业应当具有合理投资医疗保险基金使之产生利润的能力，但是广东省的医疗保险基金的投资利用经验不足，或者说比较保守，仅仅用来购买国债，或者银行存款，这严重阻碍了了基金保值增值。这也是因为广东省对该方面的投资处于初级层次，为了免于保险基金出现赤字，确保投保人利益，便采取了这种保守投资态度。不可否认的是，通货膨胀是事实存在，这些年下来，通货膨胀率已经高于银行存款利率，也就是说，广东省医疗保险基金已经出现负增长。相对比银行存款来说，国债的方面的投资增值保值的压力也不小。因为国债利率和银行利率关系紧密。广东省医疗保险基金的单一理财投资方式，必然给基金的良性发展埋下了隐患，增加了其风险性。就风险性来看，广东省养老金被以下风险所影响着：第一，购买力风险，也就是通货膨胀风险，因为通货膨胀的存在，导致医疗保险基金运行受到影响。也就是说通货膨胀已经影响到了参保人的购买决定。可以说通货膨胀风险是不以人意志为转移的。面对于保险公司来说，通货膨胀导致自己的基金运行出现了负增长，这就降低了保险企业抗风险能力。第二，流动性风险。是指资金流动带来的风险。即主体急于支付，将手里的资产降价处理，导致了资产上的折损。广东省保险公司将基金投入房地产之后，房产市场变动，导致保险公司房产积压，无法变现。第三，信誉风险。是合同双方都不履约，或者单方不履约而导致资产损失。因为和信誉有关，故此名为信誉风险。比如证券方面，合同到期之后，发行人资金不足，不能按合同结算，让投资者蒙损。因为投资都有风险，购买证券的人是投资，同样发行者也要投资，这种投资风险并不会消失，只会因为证券的种类不同而不同。就风险来说，风险最低的自然是国债，然后是地方债券，风险最高的自然是公司债券。其实，说到底，这种风险和证券发行人的理财能力、经营规模等有着紧密联系。曾经信用风险作用之下，广东省医疗保险基金在投资过程里亏损七亿元。第四，管理风险和经济风险。这两种风险隶属于经营风险。主要是在经营过程中，因为经营不利而导致亏损的出现，比如基金投资效益下降。公司盈利能力和股市紧密相连，当公司赚钱生产规模扩大，股息跟着增长，股价也会水涨船高。相反则股价低迷，直接影响到持股者的利益。同样广东省医疗保险公司，在经营过程里，因为操作不善，也会让自己的股票下跌，倒是股民抛售，加重了企业的亏损。在基金获准入市之后，这种风险更为明显，需要极度关注。广东省资本市场还处在成长阶段，管理机制还不全，加上保险基金投资领域太小。想要增加收益，提升保险公司抗风险能力，必须在充分了解各种投资的基础上，采取综合措施在保值基础上实现增值。当然，这需要专业的投资理财人才的介入。3.3医疗保险基金运行基金缺乏有效的监管现阶段，广东省养老金管理存在着政事不分现象。而且关于如何投资理财增加企业收入没有相对的法律法规。政府和保险公司虽然共同管理，但是政府掌控具体大权，这必然导致政府和保险公司之间权责部分存在分歧，一旦发生经营风险，没有办法问责。另外，在养老金信息不对称，比如在披露信息上不充分，投保者不知道保险公司目前经营状况，比如基金运行带来的利润多少等。监督部门不健全，不能对保险公司的经营进行监控，导致信息使用者使用的信息有残缺。而且就算披露信息，披露渠道以及内容也都不够宽泛。在年度报表方面，目前只有全国社会保障基金在网上有此举动。劳保部根本不会面对大众公布统计公报。再者作为政府，却也一样不对社会大众公布保险基金财产负债以及投资保值、增值以及亏损情况，也就是说，公众作为缴纳保险费的主体，却不能有效监督保险公司的运营，完全被边缘化，有失公平。腐败源自于权利泛滥，上世纪九十年代至今，广东省养老基金被频繁地挪用，甚至于地方政府将这部分款项用来搞建设，更有的投资理财，但却对投资理财没有充分了解，导致了接连的亏损。还有的一部分基金被违规放贷，这些钱款变成了经济实体，更为严重的是，地方领导竟然用此款项为自己购车，可谓是贪污成风，置百姓养老大计于不顾，严重地威胁到了基金之安全。4广东省医保基金运行风险形成的主要原因广东省医疗保险基金的规模，将在各企业的参与下，以及全民医疗保险意识的提升而得以扩大，如此一来，医疗保险基金的管理将越加困难。就目前来说，医疗保险还处在筹资困难阶段，实现可持续发展这个目标，考验着广东省的医疗保险制度。4.1统筹层次低、覆盖面小由于各级财政都不愿承担负担，一般采取县级统筹。分县级地区医疗保险的总覆盖范围有限。在利润和损失不同而医疗负担不同的各个单位中，存在部分上保险的情况；有的单位为了不影响福利待遇，员工都会要求不上医疗保险。而有的单位福利少，员工个人医疗负担重，此时就会积极要求上医疗保险，以传递或减轻自身负担，但实际缴纳能力有限。4.2参保单位缴费风险缴纳基本医疗保险费会直接减少被保险人的可支配资金或减少利润，并会影响单位支付医疗保险费的动机。另外，享受医疗保险待遇的支付水平影响不大是一个重要因素。与保险后的支付水平和享受治疗相比，除了个人账户上的微小差异，住院费用与门特病种审计报告没有差别。4.3单位人员结构风险该风险一般都是由历史原因造成的。如某县的粮食局、供销社、商业行管办等，一致以来都有很好的效益和福利，这会造成不少人在接近退休时通过各种关系进入这些机构，导致了退休人员往往比在职雇员多，使得基金收入跟不上基金支出。5广东省医保基金运行风险对策分析任何制度不可能完全消除不平等以及完全公平，不过社会主义政府必须站出来，尽力减少这种不公平。医疗保险制度想要不断地完善，其取决于医疗保险基金的运行，其健康有序运行，才能保证该制度维持公平公正。管理医疗保险基金风险，保障被保险人的基本公共卫生和医疗服务。这对于促进科技发展具有重要的现实意义。所以预防和控制医保基金运行风险对整个社会的稳定、统一与和谐发展也具有重要的现实意义。不过，广东省资本市场基础弱，保险公司在管理医疗保险基金时，因为缺乏管理经验而导致不少问题的发生。下面笔者对此提出几条意见和建议，希望对广东医疗保险事业有所借鉴。5.1规范广东省医疗保险基金运行风险的管理体制因为广东省医疗保险基金数目庞大，投资方面太过分散，有必要成立专门机构，对基金进行科学管理。笔者建议成立专门社保银行，对养老保险、医疗保险在内的所有基金进行统一管理，借用银行系统的投资经验，来提升基金运作的良性发展，增加保险公司抗风险能力。社保银行和保险公司分工明确，其吸纳医疗保险之后，对结余基金合理投资。相对比传统银行，更具有主动性，对管理好医疗保险基金等社会保障基金负直接责任。5.2构建医疗保险基金分层次的投资策略针对广东省医疗保险基金管理的情况，提出以下四个建议：第一，应该采取多元化的投资方式。之前，广东省医疗保险基金投资方面渠道狭窄，除了国债就是银行存款，利润很低，又有通货膨胀因素，使得支付压力倍增，所以，必须扩宽投资渠道，比如住房、国外资产、企业债券等等，建立多元投资，获取更高利润，实现基金的保值增值。第二，对医疗保险风险指标进行监控，对其信息披露制度予以完善。虽然多元化投资可以增加收益，然则也迎来了更大的投资风险。所以，必须对投资风险进行预测以及监控，另外，建立透明的信息披露环境，杜绝基金挪用私用，让基金透明化，让投保者成为基金的真正管理者，对基金的利用拥有发言权。第三，于基金管理方面要创新。现如今是广东省政府管理这医疗保险的基金。政府负责征缴养老保险以及发放养老金。医疗保险相对比养老保险来说，有着一些不同，想要实现多元化投资，必须寻找一个全新的管理机构，该机构具有私营化特点，拥有强大的投资经验和渠道。5.3完善广东省医疗保险基金运行风险的监管措施5.3.1完善广东省医疗保险基金运行风险的财务监管建立会计制度，这是广东省管理医疗保险基金必须一环，将那些基金收支、结余，以至于投资等都要进入记录，并且严格审核会计工作，对会计资料进行分析评价，甚至推出考核系统。而政府则负责的是监管，不参与投资管理，健全法规政策，为医疗保险搭建良好的发展环境。政府代表社会大众，有权发表意见，敦促保险公司改正不良投资方向。保险公司将医疗保险基金托管之后，托管企业要对该基金科学管理，让会计另外建账核算，对其登记造册，实现账簿、账户以及资金划转等相互独立。要求基金会计建立的基金账册要详细记录所有账目往来。这些往来记录，可用于监管基金的动向，杜绝那些挪用私用，贪污浪费等现象发生。政府需要对这些行为严令制止，确保广东省医疗保险基金不受损，保护所有参保人的权益。5.3.2完善广东省医疗保险基金运行风险的社会监管广东省管理医疗保险基金的机构，应该有成型的监督以及举报制度，其中有监督范围，监督形式以及监督程序，并对监督人员以及监督机构的职权进行限制。公布举报电话，设立举报箱，接受社会监督，保证基金的正常运转。对群众提出的举报要及时处理，要及时发现基金管理中间题，保证基金管理正常进行，对于违规操作的人决不姑息，绳之于法，如此才能确保基金安全，保证医疗保险事业的顺利开展。总结广东省医疗保险因为《社会保险法》实施，而获得了巨大的安全保障，也给医疗保险的蓬勃发展的机会。广东省医疗保险事业能在短短时间内发展到如此的水平，显示了党和府在医疗保险事业中始终把人民群众的利益放在首位。随着医疗保险事业的发展，必然出现一些这样那样的问题，只要我们国家和医疗保险工作者共同努力积极面对，敢与分析、解决问题，加强对医疗保险基金监督，提高基金使用效率，这样医疗保险基金这“生命线”才能安全运行。加强医疗保险基金的安全宣传，重点加强典型案例宣传、医疗保险法规和政策、社会保险服务，引导相关机构和个人主动积极参与监管。为全社会营造良好的氛围，保障医疗保险基金的安全运行。总之，预防和控制医疗保险基金风险是医疗保险管理工作的重要任务，今后要充分发挥大数据监控功能做好及时通报，做好预防工作。推进公平、和谐的医疗保险制度建设，为今后全民医保制度的稳定运行和可持续发展奠定坚实的基础。

参考文献[1]广东省人力资源和社会保障厅，《关于进一步加