宫腔人工受精中不同促排卵方案的治疗效果

宫腔人工受精中不同促排卵方案的治疗效果

自1980年代中期以来，联合使用超促排发性卵（coh）iui作为怀孕技术之一已被广泛使用。然而，仅使用iui或单纯coh的妊娠率远低于coh联合使用iui的妊娠率。故对于输卵管通畅的不育妇女,在常规方法无效的情况下,可以采用COH联合IUI进行治疗。本研究比较不同促排卵方案的临床效果,为临床在IUI治疗中选择合适的促排卵方案提供帮助。数据和方法1.严重莲子共享的刺激素/造模期选择2007.1-2009.12在我院生殖中心超促排卵并行IUI的不孕患者109例共163个周期,女性平均年龄(28.1±3.3)岁,平均不孕时间(3.4±2.0)年。排除38岁以上,严重子宫内膜异位症(EMs)者,卵泡刺激素(FSH)>15IU/L以及IUI5个周期以上者。不孕原因包括原因不明(44例),无排卵(19例),输卵管因素(21例),男性因素(15例)、EMs(2例),综合因素(8例)。男女双方术前均经全面不孕检查,男方精液异常者需3次精液检查,且精子密度×(A+B)×精液量×30%>10×106条精子,排除禁忌症,并符合国家卫生部规定及计划生育政策者,才能行IUI治疗。研究为回顾性病例对照研究,在向入选夫妇交待来曲唑的实验性质之后自己选择入组。2.方法(1)肌注及其他hgm根据患者用药情况,将163个周期患者分为5组:①A组来曲唑(LE,芙瑞,江苏恒瑞医药股份有限公司生产):在周期第3～7天给药2.5～5mg,每日,连服5天;②B组氯米芬(CC,商品名法地兰):从月经周期第5天开始,每日口服50～100mg,共5天;③C组来曲唑+HMG(珠海丽珠集团生产):在周期第3～7天给药2.5～5mg,每日,连服5天从月经周期第3天开始,每日肌注1～2支HMG,当2个卵泡平均直径达18mm时,停用;④D组CC+HMG于周期第3天开始服CC,共5天,继之肌注HMG,其他同前。⑤E组HMG:从月经周期第3天开始,每日肌注1～2支,连用5天,监测同前。之后根据卵巢反应调整剂量。(2)hcg阳性病例u-b超检查阴道B超及尿(LH)监测卵泡发育。当优势卵泡直径达>18mm或尿LH(+)时,停用HMG。当晚肌注HCG10000IU,注射HCG24-36h,行IUI治疗。从卵泡破裂日开始口服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司)150mg,2次/天支持。卵泡破裂后16天,尿HCG阳性或血HCG>25mIU/L者为生化妊娠;卵泡破裂后30天,阴道B超检查见胎心搏动者为临床妊娠。未破裂卵泡黄素化综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome,LUFS)标准:尿LH(+)后96h,阴道B超检查未见排卵征象。(3)阴药石位推投阴药手淫取精后采取上游法处理精液。IUI方法:患者取膀胱截石位,生理盐水擦洗阴道,用Tomcat管抽吸0.5ml的精子悬液,缓慢轻柔地放置过宫颈内口,将处理好的精子悬液缓慢推注入宫腔,术毕,患者平卧20-30min。3.统计方法采用SPSS11.0软件,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,数据均以均数±标准差表示。来曲唑、氯米芬、hgm对大鼠精子缺陷的影响五组平均年龄分别为28.2±3.2岁,29.0±3.2岁,28.3±3.6岁,29.7±3.1岁,27.2±3.0岁,平均不孕年限分别为3.4±2.1年,2.9±1.4年,3.0±1.9年,2.8±2.1年,3.8±1.3年,两组间无显著性差异(P>0.05)。与氯米芬组比较,来曲唑联合HMG组,氯米芬联合HMGHCG日的成熟卵泡数目高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);HMG组子宫内膜厚度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。排卵率来曲唑联合HMG组为96.8%最高;氯米芬组为85.7%最低,差异无统计学意义(P>0.05);妊娠率HMG组为25.0%最高;氯米芬组为4.8%最低,差异无统计学意义(P>0.05);氯米芬联合HMG组发生双胎妊娠2例,来曲唑联合HMG组发生双胎妊娠1例,来曲唑组发生四胎妊娠1例。来曲唑联合HMG组发生OHSS1例。见表1。不同促排卵方案的临床效果比较超促排卵联合IUI可能因促性腺激素增加了卵泡发育与排卵数,从而有更多的卵子进入输卵管。此外多个卵泡不同步破裂,增加了卵子受精的时间宽度,均使受孕率增加。理想的促排卵方案不仅要保证必要的优势卵泡数和排卵;卵泡与子宫内膜发育的同步性;较低的并发症发生率,而且临床上较易掌握。不同促排卵方案临床效果会有不同,明确各种促排卵方案的特点,具有临床指导意义。本文对五种不同促排卵方案临床效果分析如下。优势卵泡数与排卵率本研究来曲唑或氯米芬联合Gn优势卵泡数显著多于单一用药组,差异有统计学意义,可能原因是来曲唑或氯米芬联合HMG促进卵泡生长,导致优势卵泡数增加。宫腔内人工受精促排卵周期至少要保证有大于1枚卵子排出,才能保证本周期有妊娠的可能性;同时促排卵过程中,必须控制优势卵泡的数量,减少多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征的发生。来曲唑具有对子宫内膜发育及宫颈粘液无负面作用,促进单卵泡生长的特点,本研究联合HMG优势卵泡数控制在3枚以内,在宫腔内人工受精中是较理想的促排卵方案。本研究中各组排卵率差异无统计学意义,提示控制排卵关键是在控制优势卵泡数量。子宫内膜厚度本研究HMG组子宫内膜厚度最厚,差异有统计学意义。HMG是一种糖蛋白激素,每支含FSH、LH各75IU。FSH刺激卵泡发育成熟,所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量LH而诱发排卵。FSH提供更完善的生殖生理环境,有利于改善子宫内膜容受性、促进优势卵泡发育,获得高质量成熟卵母细胞。研究显示氯米芬可导致15-50%的患者内膜薄,氯米芬导致的内膜薄可能是由于氯米芬的抗雌激素效应和半衰期较长。Cortinez等发现使用来曲唑时,子宫内膜具有正常的形态特点以及种植窗内胞饮吐的充分表达;使用来曲唑比使用氯米芬子宫内膜厚度更厚的另一可能的原因是来曲唑有利增进血管化;Al-Fozan等研究显示两组子宫内膜厚度差异无统计学意义,但肯定来曲唑对子宫内膜发育的积极作用。Jee等研究显示两组子宫内膜厚度差异无统计学意义,可能原因是联合Gn同时促进子宫内膜发育,弥补了氯米芬对子宫内膜发育的负面影响。妊娠率与并发症本研究妊娠率依次为氯米芬组4.7%,来曲唑联合HMG组16.1%,来曲唑组18.4%,氯米芬联合HMG组21.3%。HMG组25%。单一用药组中HMG组妊娠率最高;联合用药组中氯米芬联合HMG组妊娠率最高,可能原因是HMG促进多个卵泡生长及子宫内膜发育,氯米芬联合HMG可弥补单用氯米芬导致的内膜薄和对子宫粘液的影响,获得较理想的妊娠率。联合用药组发生多胎妊娠3例,单一用药组发生四胎妊娠1例。联合用药组发生卵巢过度刺激综合征1例,提示联合HMG易诱发OHSS及多胎妊娠;但单一用药组