基于医案的施杞教授治疗腰椎间盘突出症用药规律研究

基于医案的施杞教授治疗腰椎间盘突出症用药规律研究

腰椎突出症（ldh，俗称腰突）是一种由腰椎变形、纤维环断裂、髓核突出刺激或压迫神经根和马尾神经引起的综合征。LDH是现今骨伤科临床的常见病,亦是导致腰腿痛的主要疾病。据流行病学调查,腰突症发病率占门诊因“下腰痛”就诊者的10%～15%,占骨伤科因“腰腿痛”住院者的25%～40%,给社会带来巨大经济损失及医疗负担。施杞教授是上海中医药大学博士生导师、终身教授、主任医师,全国名老中医学术经验继承班导师,对于治疗腰椎间盘突出症从理论到临床形成了一套独特的辨证思维方法和完整的治疗体系,临床辨证精确,善组方配伍,每多灼见而应手取效。为了更好地总结施杞教授治疗腰椎间盘突出症的学术经验,笔者收集其门诊病例400余份,统计分析了施老治疗腰突症的用药规律,并探索名老中医经验整理的方法。1数据和方法1.1施枸杞教授特需专家门诊病例来源于2008～2011年上海中医药大学附属龙华医院施杞教授特需专家门诊,共收集医案272例,共计就诊428次。其中男性173例,女性99例;年龄19～68岁,平均(45.25±17.69)岁。1.2诊断标准根据国家中医药管理局于1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的诊断及分型标准。1.3并发症的治疗①符合腰椎间盘突出症诊断标准,并且无其他并发症的患者;②服用中药汤剂治疗者;③病案记载的患者基本信息、现病史、四诊信息、中医证候、理法方药齐全者。1.4中医所需方数,或为病、共诊①符合腰椎间盘突出症的诊断标准,但同时兼有其他骨伤科疾病或者有腰椎创伤史和腰椎手术史者;②病案字迹潦草,有患者基本信息、四诊信息、中医症候或者理法方药缺失者;③医案所开处方为非中药汤剂,或者为中药汤剂加中成药、膏方及消炎止痛类等西药者;④医案记载显示患者在就诊期间短时间内出现肌力明显减退、临床症状加重者。1.5处理数据1.5.1处方分类及归经由于医案均是由施杞教授门诊口述、学生随时记录而保存下来的纸质资料,存在错别字、诊断名词简化、四诊信息表达欠准确、同种药物有不同表述等问题,因此首先对这些就诊信息进行预处理。①中药药名描述的多样性,首先需要对中药药名进行规范。因此处方中的中药名称、功能分类和归经及方剂功用分类均参照新世纪全国高等中医药校规划教材《中药学》、《方剂学》所载标准整理。②将处方中出现的别名统一为常用名,如粉葛根统一为葛根,左秦艽统一为秦艽,软柴胡统一为柴胡,淫羊藿统一为仙灵脾,川军统一为大黄等。③饮片炮制前后无差异的统一用生品,有较大差异的则生熟分开。如生甘草、炙甘草,生黄芪、炙黄芪,清半夏、法半夏等。④处方中部分药物常以药对形式出现,如青皮、陈皮,赤芍、白芍,生龙骨、生牡蛎,沙蒺藜、白蒺藜,麦芽、谷芽等,为便于学习区分处理,录入过程中均分开录入。⑤处方中部分药物以不同药用部位入药,如紫苏梗、紫苏叶,益母草、益母籽,桑枝、桑叶等,录入时也分开录入。1.5.2数据量化将数据库中的中药字段采用二值量化处理,将每一味药物作为一个统计变量,药物按有=1,无=0赋值。1.5.3数据输入采用Excel2003,数据由2人2机分别录入,最后经审核校对与原始病例一致。1.6药物关联规则分析本研究分别采用SPSS16.0forWindows统计软件进行频数分析和聚类分析,WeKa3.6.2怀卡托智能分析环境(WaikatoEnvironmentforKnowledgeAnalysis)进行关联规则分析。首先采用SPSS16.0forWindows统计软件对治疗腰突症方剂的组成药物作频数分析(frequencyanalysis),寻找施杞教授辨证施治时所应用的核心中药,然后将使用频次在60次以上(频次在平均值及以上)的单味药作为常用优选药列出。将筛选出的36味核心中药进行聚类分析(clusteranalysis)。以欧氏距离平方(squareeuclideandistance)作为度量方法,类间平均连接法(between-grouplinkage)作为聚类方法。采用树形图(dendrogram)和凝聚过程表(agglomerationschedule)显示数据结果。通过聚类分析法,可将中药数据库中一些使用情况相似程度较大的数据归为一类,从中寻找出施杞教授治疗腰椎间盘突出症的核心处方。采用WeKa3.6.2数据挖掘软件对施杞教授治疗腰椎间盘突出症的中药进行关联规则分析。应用Apriori算法对药物与药物之间进行二项关联、三项关联、四项关联分析,使用支持度(support)和置信度(confidence)来衡量药物之间关系的的重要性。通过关联规则来寻找施杞教授治疗腰椎间盘突出症的中药配伍规律,以及药物的组合规律。2结果2.1不同性别罪犯的发病率共收集医案272例,共计就诊428次。其中男性173例,女性99例,平均年龄(45.25±17.69)岁,病程均在3个月以上。病案患者年龄分布情况见表1。2.2使用频次分布本次研究纳入病例272例,428诊次,共428张处方,应用中药173味,9623频次。其中使用次数较多者为白芍、柴胡、川芎、当归、党参、黄芪、熟地,频率为100%;次数最少者为白鲜皮、垂盆草、辛夷等13种,频率为0.23%。其中使用频次在60次(频率>14.25%)以上的中药有36种。见表2。在428张处方中,按照功效对所有173种中药进行分类,药物功效涉及18类。其中使用最多的中药为补虚药,使用频次为3126次,包含药物味数为30种,并且补虚药中又以补气、补血药为主,两者频次分别为1200次、1316次,其中使用最多的为黄芪、党参、当归、白芍、熟地。其次为活血化瘀药,使用频次共计1702次,包含药物味数为14种;其中使用最多的为川芎、牛膝、桃仁、红花等;再者为解表药,使用频次为1250次,代表药物为发散风热的柴胡、发散风寒的羌活与桂枝,三者的使用频次分别为428次、390次、184次。所用中药功效类别及核心药物见表3。2.3聚类分析结果聚类分析又称集群分析,是研究物以类聚的一种数理统计方法,聚类分析的基本思想是根据对象间的相关程度进行类别的聚合;根据上述频数分析结果,选取单味中药使用频次在60次以上的中药共36味进行聚类分析,聚类情况树形图见图1。由聚类树形图可以直观显示聚类过程中每一步合并及被合并的两项之间的距离以及观测量或变量加入到一类的类水平。由于接近的两类先聚为一类,所以分层聚类分析可以用来分析中医辨证论治思想指导下的中药应用规律,因此我们采用分层聚类统计方法对施杞教授治疗腰突症的用药规律加以分析。通过图1树形图可以观察到:当类间距离为15时,可将上述36味中药分成4大类。从以上聚类结果可以看出:到聚四类为止,各类药物基本上达到了稳定,不能再分。结合施杞教授治疗腰突症临床辨证遣方特点,认为聚四类的结果较为合理。见表4。2.4中医相关规则的分析本研究取最小支持度5%,最小置信度大于70%。2.4.1藤、全致仕与黄粱梦之均时代二药关联结果显示,常见的关联药对有桃仁与红花、牛膝与羌活、羌活与桃仁、羌活与香附、秦艽与桃仁、青风藤与络石藤、全蝎与蜈蚣、仙茅与仙灵脾、桂枝与防风、板蓝根与玄参等。其中牛膝与羌活同时出现的频度最高,为370次,羌活与香附次之,为275次;在中低频次中药中,如青风藤与络石藤、全蝎与蜈蚣、仙茅与仙灵脾、板蓝根与玄参相互之间的频度虽然不及高频次中药,但相互之间的置信度分别达到95%、98%及100%,表示两者关联性很强。见表5。2.4.2治疗腰突症遣方药物组合三药关联主要为活血化瘀药、理气药、祛风湿药、解表药、补肾药之间的配伍,主要体现了施杞教授治疗腰突症遣方时的药物规律,置信度较高的药物组合有活血化瘀药+理气药、活血化瘀药+祛风湿药、活血化瘀药+解表+祛风湿药、活血化瘀药+祛风湿+补肾药、解表药+祛风湿药+理气药等。见表6。2.4.3活、更新、地龙之间的组合四项关联分析组合多数是桃仁、红花、秦艽、香附、羌活、乳香、五灵脂、地龙之间的随机组合。主要体现了施杞教授辨证论治腰突症时活血化瘀理气、活血化瘀祛风湿,重点在于调理气血且兼顾外邪的配伍原则。见表7。3核心中药的聚类分析和组合配伍规律腰椎间盘突出症属于中医“腰痛”、“腰腿痛”范畴。施杞教授认为腰椎间盘突出症乃痹证;痹是指机体为病邪闭阻,导致脏腑气血运行不利所发生的,以疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等为主要表现的各种病证。通过对施杞教授治疗腰椎间盘突出症用药的频数分析,可以得到其在遣方时的核心中药;通过聚类分析可以得到其在遣方时的核心处方;通过关联规则可以得到其用药时的组合配伍规律。从而总结出施杞教授临床用药的主要特点,也可以从中寻找出施老在长期临床实践中的学术脉络。3.1补虚药及通利经营从中药功效类别来看,所收集的施杞教授医案中出现频次最多者分别为补虚药、活血化瘀药、解表药、祛风湿药、平肝熄风药以及理气药;补虚药中又以补气血药为主。补气血药、活血化瘀药及理气药排在前列,充分体现了施老治疗腰椎间盘突出症以气血为纲的学术思想。其中单味药使用频率较多的药物为白芍、柴胡、川芎、当归、党参、黄芪、熟地,频次为428次,频率为100%;此七味药乃“圣愈汤”之组成,是施老治疗腰椎间盘突出症之主方。该方源于金元四大家之一李东垣的《兰室秘藏》,由黄芪、川芎、生地、熟地、人参及当归六味组成,元代朱丹溪在《脉因证治》中将生地改为白芍,清代吴谦《医宗金鉴》又在朱氏方中添入柴胡,亦名“圣愈汤”。现代研究显示圣愈汤不但有促进红系细胞生成的主导作用,而且有良好的免疫调节和促进免疫应答的功效。施老临证,擅用圣愈汤,旨在补气养血、行气活血。在医治伤损中以圣愈汤加味化裁,意在传承“以气为主,以血为先”的石氏伤科学术精髓。30味补虚药中有补肾阴、补肾阳药18味,常用药有杜仲、补骨脂、仙茅、仙灵脾等,占补虚药的60%;可见施老治疗腰椎间盘突出症时对肾的重视。施杞教授认为,腰为肾之外候,脊为肾之道路,肾精不足,骨髓空虚,脊痛腰酸,认为肾虚是发病关键所在。因此施杞教授不仅重视补益气血,时时强调应注意补肾益精,固护根本,防邪入里,这也是愈病不可忽略的关键因素。具体治疗时每用仙灵脾、仙茅、杜仲温壮肾阳。补阳药性多温燥,易助火伤阴,因此施老常配伍益精血之品,如知母、石斛、龟甲、鳖甲、当归、熟地等,使阳得阴助,生化无穷。除补虚药及活血化瘀排在前2位,体现了施杞教授治疗腰椎间盘突出症时益气化瘀扶正的主体思想;紧随其后的分别是解表药、祛风湿药、平肝熄风药。因为施杞教授主张腰椎间盘突出症应从痹论治,腰突症除其内因正气不足、肝肾亏虚之外,外邪风寒湿乘虚而入,阻滞经络气血亦是其发病的重要因素,故腰突症临床多兼有风寒湿邪外袭及入里的症状。若风寒湿邪在表多予辛温发散,常用桂枝、羌活、防风、葛根等外开皮毛、疏解表邪之品;邪在里多用独活、秦艽、老鹳草、伸筋草、川乌、防己等祛除里邪;若腰椎间盘突出症日久不愈,风寒湿之邪入于血脉,引起肝风内动,有痉厥抽搐症状,施老多用动物类及矿物类药,以期平肝潜阳、熄风止痉,如全蝎、蜈蚣、僵蚕、钩藤、羚羊角粉、天麻等。施老用药祛风时,遵古人“治风先治血,血行风自灭”之说,方中常配川芎、当归等活血药,以助祛风之力。腰椎间盘突出症后日久气滞血凝,则津液化而为痰,加之脾肾功能不足,水液内停,聚而为痰,痰瘀互结,病情缠绵难愈。施杞教授认为腰椎间盘突出症多兼有痰瘀入络之现象,治疗时既重化瘀通络,又重调理气机、利水化痰,喜用利水渗湿及化痰药,常用药物有茯苓、泽泻、泽兰、薏苡仁、牛蒡子、葶苈子、白芥子等。此外,补虚药性多黏腻,难以运化,活血逐瘀之品易伤胃气,因此施老临床立方用药还十分注重涵养脾胃,循守“以胃气为本”之法。遣方用药时常配苍术、制香附、茯苓、白豆蔻、枳壳、八月札、香谷芽等健脾理气、和胃畅中之品。通过对施杞教授治疗腰椎间盘突出症用药的频数分析,可以得出补虚药、活血化瘀药、解表药、祛风湿药、平肝熄风药及利水渗湿化痰药是其治疗腰突症的主要中药。体现了施老治疗腰突症时以气血为纲,兼顾痰瘀及外邪,注意补肾益精、涵养脾胃、肝脾肾同治的学术思想,而“益气化瘀补肾”又是其中的核心学术思想。3.2兼见气瘀、滞、通利避毒的治疗从聚类所得的四类药物来看,所聚的四类药中,都有补气血、活血化瘀类中药,可见施老尤其重视气血。《素问·调经论》说:“人之所有者,血与气耳。”气血的功能,外可充养皮肉筋骨,内可灌溉五脏六腑,温煦肢体,濡养全身,周流运行不息,维持人体正常生命活动。聚类分析得出的第一类药,由黄芪、熟地、白芍、当归、党参、柴胡、川芎与牛膝、羌活组成;前七味药乃圣愈汤之组成,结合其用药频次,可以认为此方是施老治疗腰椎间盘突出症的核心方。聚类分析得出的第二类药,有地龙、红花、秦艽、乳香、桃仁、蜈蚣、五灵脂、香附、香谷芽共计8味中药,结合第一类药中的牛膝、羌活;这一类药基本上属于身痛逐瘀汤的组成药。施老认为,腰椎间盘突出症病之初起,风寒湿外邪侵袭,筋脉痹阻,夹有瘀血,因此十分推崇王清任祛瘀诸方。《医林改错》曰:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,总名曰痹症……总逐风寒、去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成风寒巳散。明此义,治痹证何难。古方颇多,如古方治之不效,用身痛逐瘀汤。”对于因寒湿侵犯筋脉或痰瘀阻滞筋脉,导致气血闭阻、经络不遂而引起的以腰腿疼痛、甚则周身疼痛为主要表现的患者,施杞教授常用身痛逐瘀汤以祛瘀通络、蠲痹止痛。聚类分析得出的第三类药,有独活、杜仲、防风、茯苓、甘草、桂枝、三七、神曲,及第一类药中的牛膝、第二类药中的秦艽,这些药基本上属于独活寄生汤的组成。施杞教授认为腰椎间盘突出症的特点是本虚标实,本虚为五脏虚损,其中多以肝、脾、肾三脏亏虚为主,但由于肾精为脏腑阴阳之根本,故治疗上首先要着眼于气血,以补肾填精为主的治疗方法。腰为肾之府,乃肾之精气所溉之域,故腰痛与肾最为密切。肾主骨,肝主筋,肝肾之气亏虚则筋骨失养,其骨失养则脊柱必先受累,难以承托上半身之重,故可见腰酸腰软不能直立,时喜卧坐,伏于桌案则舒。肾主一身之气,肾气不足则元气失其濡养之功,故见肢体麻木、乏力之象。此时,施老常用独活寄生汤,取其祛邪外出、补肾固本之意。此外,第三类药中的茯苓、桂枝、甘草为苓桂术甘汤的主要药物;施老认为腰椎间盘突出