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文档简介

慢性病门诊待遇申请范本一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：联系电话：身份证号码：家庭住址：二、慢性病基本情况1.疾病名称：2.诊断时间：3.医院名称：4.主治医生：5.病情描述：三、过去治疗情况1.治疗时间：2.治疗医院名称：3.治疗方法：4.治疗效果：5.是否存在并发症：6.是否有其他慢性病：四、申请原因1.需要门诊待遇的具体原因：2.是否有其他经济困难（如低收入、失业等）：3.是否有就业保障或社会保障：4.是否有其他社会救助申请：五、经济状况1.家庭人口：2.家庭收入来源及金额：3.家庭负债情况：4.是否享受其他医疗保障（如医保、商业保险等）：5.是否有其他经济来源（如退休金、社保补贴等）：六、申请的具体待遇1.申请的待遇种类：2.预计治疗费用：3.预计治疗周期：4.是否需要特殊医疗器械或药物：5.其他需要说明的事项：七、附件清单1.身份证复印件：2.诊断证明复印件：3.医院收据复印件：4.家庭成员收入证明：5.其他相关证明材料：八、申请人声明本人声明以上填写信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人签名：日期：以上是慢性病门诊待遇申请范本，希望能够提供必要的信息以便审核部门进行审批。请务必如实填写，并附上所需的

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