老年精神障碍患者的护理

老年精神障碍患者的护理

主要内容及学习目标熟悉常见的老年精神疾病掌握老年精神疾病（老年痴呆）的临床表现掌握老年精神疾病（老年痴呆）的护理要点掌握老年精神疾病的护理诊断掌握老年精神疾病的护理措施掌握老年精神疾病的护理注意事项如何进行团体心理治疗（老年认知功能训练）概述LOGOWHO新的标准：logo60～70岁：准老年人（老年前期或年轻的老年人）70～89岁：老年人90岁以上：长寿老人我国目前60岁以上老年人口已达1.6亿，占总人口的17%。随着年龄的增加，人的生理和心理会有一系列的变化，而生理变化常常是心理变化的基础。老年期常见的精神障碍-“3D”痴呆（dementia）精神行为症状抑郁（depression）情绪障碍谵妄（delirium）意识障碍二、痴呆多种认知功能缺陷，包括记忆损害和至少以下认知障碍的一种：失语、失用、失认，或执行功能障碍，认知损害足以严重到引起职业或社会功能的损害，并且与以前的高功能水平相比有下降。而这些均不会发生在谵妄中。DSM-Ⅳ痴呆定义：老年性痴呆发病的危险因素性别、年龄、低教育程度遗传性血管性自由基代谢性病变退行性病变炎症性损伤性中毒性感染性阿尔茨海默病：老年人最常见（70%）的痴呆原因阿尔茨海默病（AD）脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：>65岁病程：平均5–10年起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征预后：不可逆记忆障碍以近记忆力障碍为主记忆的保持能力差反应时增加症状最早出现且最为突出语言障碍不能理解会谈中的概念05交谈时反应迟缓04命名困难－－斑片样记忆障碍03找词困难02语言的流畅性降低01视空间功能障碍位置觉下降在熟悉的环境中迷路，容易跌倒甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。患者不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。不能完成画钟试验在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下和左右，如鸡心领穿反了，裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。失语、失认、失用失语：命名性失语（能认识物体或能正确使用，但不能确切命名）失认：患者不能从面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力而出现“镜综合征”（mirrorsyndrome）失用：不能正确地以手势表达方法做出连续的复杂动作，穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用筷子、勺，不会用钥匙开门老年性痴呆的三个阶段——早期症状很轻微，进展很缓慢，常被忽略和认为是老年人的自然过程。近期记忆障碍，远期记忆保留语言障碍空间和时间定向障碍——人格相对完整，情感淡漠和多疑、固执与斤斤计较。老年性痴呆的三个阶段——早期注意力不集中，兴趣及积极性减退。01学习知识、掌握新技能的能力下降。02不能完成复杂工作03职业能力降低04精神症状：如抑郁、视或听幻觉、错认综合症051老年性痴呆的三个阶段——中期

智能减退与人格变化已相当显著，有明显的认知功能障碍，出现失语、失用，失认、失算。近事遗忘严重，远事遗忘也受影响，可出现定向力、计算力、理解力、判断力障碍和概括力下降老年性痴呆的三个阶段——中期

情绪不稳定，初期的情感淡漠变为不安，注意力涣散，可有幻觉、妄想等；行为异常，并频繁走动；偶有小便失禁老年性痴呆的三个阶段——晚期智能全面严重衰退记忆障碍：忘记配偶的姓名，最近的经历和事件大部分忘记，保留一些过去经历的知识，但为数甚少。不能识别周围环境，找不到自己的家。不知道年份、季节、不认识家人。计算力障碍：做十以内的加减法有困难。老年性痴呆的三个阶段——晚期日常生活需要照顾，外出需要帮助。日夜节律紊乱等运动障碍也明显出现，强直痉挛、癫痫等。出现大小便失禁护理护理生理评估：生命体征营养状况排泄状况睡眠状况皮肤状况自理与活动情况精神症状评估：

一、意识状况：评估患者意识水平、意识范围、意识内容。观察患者的意识障碍有无昼轻夜重的情况及谵妄状态。二、精神行为症状：病人可有幻听、错觉、妄想、人格改变，如随地大小便、无理取闹、捡拾废品垃圾。精神症状评估：认知功能障碍：近记忆障碍常为首发及最明显症状，以后逐步发展到包括近期记忆和远期记忆在内的全部记忆丧失。计算能力减退，语言障碍，话少，不能正确使用词汇。情感活动：情绪不稳、易激惹、焦虑、兴奋、淡漠等。护理诊断有受伤的危险

与步态不稳、判断错误、短时记忆遗忘、误食有毒物质等等有关言语沟通障碍

与病人理解能力减弱、失读、失认、失语有关自理能力缺陷

与病人认知能力的丧失有关思维过程改变

与病人认知能力的改变有关个人家庭应对无效

与病人认知能力的改变、智能减退等有关有暴力、攻击行为的危险

与幻觉、妄想有关

护理诊断

有睡眠形态紊乱的风险

与老年人由于生理功能下降，睡眠时间减少。在精神症状如幻觉、妄想等的支配下常有睡眠倒错、入睡困难、易醒、早醒等有关。潜在的安全风险1.跌倒/坠床由于记忆力障碍认知功能受损，患者无法辨识危险环境，出现步态不稳等，易发生受伤，跌倒和坠床2.走失由于记忆力障碍定向力，判断力能力下降，出现视空间障碍，不能识别环境，随着症状加重，患者无法辨识自己，出现走失3.误吸/噎食晚期由于认知功能和身体功能全面进入衰退状态，患者失去使用餐具和自我进食的能力，含在口中的食物不能下咽，导致吞咽困难，出现误吸或噎食，或拒绝进食。另一部分患者出现抢夺食物的行为，也容易发现误吸或噎食护理措施基础护理生活护理：指导或协助患者的晨晚间护理及日常沐浴、更衣等护理，保持自身清洁。饮食护理：维持正常的营养代谢；提供易消化、营养丰富的软食、半流质饮食。排泄的护理：观察患者的排泄情况，防止尿潴留，肠梗阻。睡眠护理：为患者创造睡眠环境，保持规律的生活方式，晚餐饮食不宜过饱，不宜过多饮水，增加日间的活动量，必要时给予药物辅助睡眠。安全护理环境安全：建立舒适安全的病房环境，室内光线柔和，病房地面防滑，走廊安置扶手，减少障碍物，预防跌倒、烫伤等。床位安置：安置在重点病室，方便观察；睡觉时加床档，预防坠床等意外事件的发生。专人陪护：患者外出时需有人陪伴，给患者佩戴身份识别卡，走时时方便寻找。、症状护理增加患者实现定向感：帮助患者介绍病房环境；病室固定；病区挂有时钟，提示患者日期和时间等。积极的行为干预模式：患者出现人格改变、不讲礼貌等异常行为，护理人员应耐心解释、正确引导。精神行为干预：康复训练：记忆训练、生活技能训练等。增进与患者的沟通四、家庭康复指导指导家属掌握疾病特征、日常生活护理剂预防并发症的重要性；帮助患者保持生活功能的训练方法；了解患者所服药药物的名称、剂量、服药方法及药物不良反应，坚持治疗的意义。注意事项：老年精神病人的性格特点多数是罗嗦固执、心境抑郁，生理上各器官功能全面下降，眼蒙、耳聋、步态不稳，既有精神症状，又有多种并发症。为适应这一护理，我们应提倡“主动服务”，增加主动护理意识。增加主动护理意识。平时多与患者交流，主动询问患者所需，并及时解决。巡视时，重点观察，除了观察他们的体温、脉搏、呼吸、血压、饮食、睡眠之外，还应注意观察病人的意识行为、思维等，从中了解病人的内心活动和躯体情况！

在住院的老年精神病人中，他们大多数对疾病无认识，无主动求医意识，被动入院后感觉陌生、孤独，不安心住院。针对这些病人护理上应采取主动关心，加强巡视，仔细观察。让病人穿轻便舒适合脚的软底鞋，保证病区地面干燥、平坦、无水迹。应用低矮的床铺（科室暂未有）或者靠墙床位，便于老年人的起居，体弱病人入厕时、洗澡时应在工作人员视线中，必要时给予专人陪同，加强危险物品的管理（如裤带、打火机、鞋带、头绳、保护带等）并与兴奋病人隔离管理。跌倒的防范

老年精神病人因年龄、神智等生理因素及精神症状、药物等原因，易发生跌倒等常见的护理问题。在护理上首先应采取预防措施：病情观察对意识模糊、定向障碍，冲动的患者须在护理人员视线内，或家属陪护，必要时予以约束。对有跌倒既往史者，鼓励患者恢复其运动功能，减少对他人的依赖。环境干预夜间病房开夜眠灯；走廊、洗手间最好安装扶手；洗手间及床头贴防跌倒警示标语和警示图；选用靠墙床位或矮床；浴室放防滑垫；危险地带设立警示标志；严重者睡护栏床。4、用药护理选用药物时，应遵循老年人特性，首选副作用小、作用时间短的药物，剂量要动态变化，还要尽可能限制使用多种药物。服药后仔细观察不良反应，发现异常情况及时报告医生。5、发药以及开饭时，患者坐位，护理人员发药、端饭至患者桌前，避免走动、拥挤造成跌倒。6、患者往返病房及活动室时应给予必要的搀扶或者轮椅推行。（7）夜间病人床边放置折叠式坐便椅或者集尿痛。

生活护理老年期精神病患者大多数生活自理能力较差，特别是一些精神衰退痴呆患者，精神分裂症伴有躯体疾患及受精神症状支配致生活不能自理者，常表现为不会洗漱、进食，卧床不起，大、小便失禁等，因此，将他们安置在重点病房，有条件者专人照顾，重点护理，使病人的饮食、睡眠、入厕等活动在工作人员的视线之内，便于观察病情变化，及时发现并发症，而老年精神障碍患者的基础护理和生活料理大于治疗及护理。饮食护理老年人各器官功能衰退，消化功能差，不易吸收，且常合并多种疾病，所以在饮食上应给予高蛋白、高热量、高维生素、低糖、低脂、清淡易消化饮食，安排患者在饭厅内集体进餐。对受精神症状支配和个别药物反应或动作迟缓的患者给予喂食，对不知饱者应限制食量，拒食者予以鼻饲，在饮食护理时应重点防范窒息。窒息的预防（1）开膳时固定位置，医务人员守护身旁，密切观察病人进食情况。（2）饭后给予必要的水，发现有轻微的药物反应（椎体外系反应），应让其暂停进食或进食稀饭、面条；（3）严重的药物反应，要告知医生，处理后才进食；（4）激惹兴奋躁动或不知饱饿的，应单独督促进食，严密监视；窒息的预防（5）对于大喊大叫或嗜睡患者暂不喂食。另外，尽量让老人采取坐位进食，上身向前倾斜15°，此体位有利食物通过会厌时，气道关闭，食管张开。（6）输液须作保护性约束的老人，尽量不约束双肩，尽量采取半坐卧位；（7）禁食带骨、刺食物，进食蛋糕、饼干、馒头、面包之类须多咀嚼，最好桌边放水；（8）餐后不让患者将剩饭菜带进病室，家属带进的食物放于护士站集中保管，以减少噎食窒息的发生。（9）拒食患者予以半强迫喂食或鼻饲时应注意观察患者反应，动作轻柔，以免胃内容物逆流，增加窒息机会。窒息的症状

是否窒息，我们可以从以下几方面判断：①突然不能说话；②欲咳不能；③呼吸带有杂声，像被人扼住脖子；④呼吸困难；⑤牙关紧闭，四肢抽搐⑥皮肤、嘴唇和指甲发绀；⑦瞳孔散大，意识丧失；⑧大小便失禁等。窒息的抢救首先立即放低床头或将患者俯卧或横俯卧于台面、椅背、床缘，头低至45~90°，面部偏于一侧，拳击背部，利用重力作用迫使卡在咽喉部物体排出。或迅速撑开患者口腔以手指扣取。对呼吸突然停止者立即用12~16号针头穿刺于甲状软骨与环状软骨之间，男性患者于喉结之下穿刺进入气管，争取时间行气管插管或气管切开，取出异物；对痰液堵塞引起的窒息用吸痰器负压吸引。老年精神病人无自知力，多被动入院，临床上常表现孤独、焦虑，往往不会主诉或主诉不确切，依从性差，甚至抵触。护理人员应给予心理干预，以诚恳的态度，用通俗易懂语言及合适的方式与病员接触沟通，生活上多关心体贴病人，取得他们的信任，鼓励病员表达情感，发挥主观能动作用，及时了解病员所需并予以解决。帮助康复期病员提高对自身疾病的理性认识，消除他们因担心发病时的行为感觉无脸见人，怕社会歧视而产生的忧虑，树立战胜疾病的信心，提高社会适应能力。调动家属社会支持力量，根据家庭经济情况，在选用药物和治疗项目方面给以照顾，减轻家庭经济负担。要求家属、单位、社区诸方面同情精神病患者，关心精神病人的境遇，在心理上给予安抚。心理护理

1团体心理治疗（认知功能训练）

训练目标提高对老年认知功能下降的表现及可导致的不良后果的认识早发现，早干预，防治或延缓认知功能进一步衰退使家属掌握认知训练的内容及方法，出院后使训练得以维持二.训练形式及疗程训练形式：采用个人训练，分组训练，集体训练，以及接受电话指导，电话咨询等训练时间：每次1-1.5h,每周5次，连续3-6个月预期目标：2周内熟悉训练内容1个月认知功能改善2个月日常生活能力改善三.训练内容及方法记忆力训练从内容上划分：生态任务训练，工作记忆任务训