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文档简介

电子护理文书书写规范

方丽

内容1护理文书的概念，意义及基本要求2书写内容2.1神经外科特护单2.2体温单2.3医嘱单2.4护理计划单2.5护理评估单2.6健康教育单护理文书的概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。护理文书的意义1是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据2是医疗文书的重要组成部分3是护患纠纷判定法律责任的重要佐证4是护理质量的重要内容5是教学、科研的重要资料护理文书的基本要求1文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则2文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确3护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责4护理文书确认后应行电子签名5实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子签名确认神经外科特护单护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、抢救、大手术以后的患者填写特护单。

特护单录入出现的问题：1病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其是病危、病重的录入2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔太大3录入人员会漏写某些时刻的记录

改进办法：1文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如无错误，需行电子签名确认2严格查对医嘱3当病人接入手术室时特护单上应该有该记录体温单主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指数等情况。注意事项：1新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天2发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一次3手术当日测体温三次4新入院患者当日应测量血压并记录医嘱单1长期医嘱应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并打印执行单，执行护士执

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