感染性休克 护理查房

感染性休克护理查房主要内容

病史汇报实验室检查护理诊断护理措施

姓名:

童树芳性别：女年龄:

79岁主诉:

腰部隐痛伴畏寒、发热2天医疗诊断:感染性休克、泌尿系感染、糖尿病。病例简介病例简介患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。入科处理：予心电监护，呼吸机辅助呼吸，一级护理，病危，禁食，予抗感染、抑酸护胃、补液扩容、活血化瘀、预防静脉血栓、营养支持等治疗。入科时基本情况神志：清瞳孔:双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应均迟钝。体温:36.2℃心率：133次/分呼吸：38次/分脉氧:95%(呼吸机辅助呼吸，Fio250%)血压:140/68mmHg管道：胃管、右股静脉置管、导尿管、DVT评分：10分（低度）疼痛评分：5分病史:1.现病史：患者因“腰部隐痛伴畏寒、发热2天”于2016年5月26日入院。两日前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部隐痛伴畏寒、寒战，体温高达40度后出现昏迷入涟水人民医院就诊，一日前夜间出现平卧后胸闷、气喘，坐立后好转症状，为进一步治疗，转入我科。2.既往史：有糖尿病史3.遗传史：否认家族遗传性病史。4.过敏史：否认药物食物过敏史。体格检查双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率133次/分率齐。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波、右侧腰腹部疼痛（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。2016-05-26白细胞21.41×109／L2016-05-26乳酸3.6mmol/L2015-05-27白细胞22.07×109／L2016-05-27乳酸1.7mmol/L2015-05-28白细胞15.24×109／L2016-05-28乳酸1.4mmol/L2015-05-29白细胞11.56×109／L2016-05-29乳酸正常2015-05-30白细胞9.27×109／L2016-05-30乳酸正常实验室检查主要护理诊断：1.生命危险：与病情危重有关2.气体交换受损：与微循环障碍、缺氧有关3.排尿模式改变：与留置导尿有关4.有导管相关血流感染的危险:与放置深静脉置管有关5.引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关6.有血栓形成的危险：与卧床、放置深静脉置管有关7.自理能力丧失：与病情危重有关8.营养失调：低于机体需要量与禁食有关9.水电解质紊乱：

与患者呕吐，腹泻有关10.组织灌注不足：

与体液丢失过多有关11.焦虑、恐惧

:与对疾病恐惧、担心预后有关12.知识缺乏:

缺乏疾病的预防及保健知识

生命危险：与病情危重有关

护理目标：

住院期间病人得到严密监护。

护理措施：1.专人专护，床边不离护理人员，予以心电监护，呼吸机辅助呼吸。2.严密观察病情，及时测量并记录生命体征及神志，瞳孔，q2h测血糖，严密监测血糖的变化，控制血糖水平，防止低血糖，发现异常立即配合医师积极抢救。3.保证各项治疗及操作及时准确执行。4.合理安排输液次序，及输液滴速。5.准确记录24小时出入液量及每小时尿量。6.准确及时应用血管活性药物，血管活性药物单独一路，并有标识。7.抢救药品、除颤仪处于应急状态，床边备用。8.电极放置部位应避开胸骨右缘及心前区，以免影响做心电图和紧急电除颤，

电极1~2天更换一次，电极松动时随时更换。9.遵医嘱及时正确采集标本，及时送检。

护理评价：

2016.5.3008：00病人得到严密监护。

气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关

护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。

护理措施：1.床头抬高30°，翻身q2h,口腔护理q6h/天，保持口腔清洁。控制室温18～22℃，湿度60～70％。2.正确固定呼吸机管道于悬臂支架上。呼吸机管道每周更换一次，保持清洁，随脏随换。保持积水杯在最低位，并及时倾倒积水杯内的冷凝水，冷凝水最多不得超过积水杯的2/3。呼吸机面板及按钮每天擦拭1次，呼吸机滤网每日清洗。3.保持呼吸道通畅。加强气道管理，及时清理口鼻腔分泌物，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。4.密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及人机同步情况，如有发生，立即通知医生处理。定时监测血气分析结果，

调整呼吸机相关参数。5.呼吸机参数每班记录，并调节报警值，及时解决呼吸机报警。6.控制探视人员，每日通风3次。医务人员严格执行消毒隔离制度。7.呼吸机湿化罐内的灭菌注射用水每日更换一次，及时添加，保持刻度范围内。8.每日评估是否可以撤机并做好记录。

护理评价：2016.5.3008：00患者29日脱机至今，无胸闷，脉氧较前好转。

排尿模式改变：与留置导尿有关

护理目标：病人留置尿管期间不加重泌尿系统感染。护理措施：1.妥善固定导尿管，做好导管的二次固定，避免管道受压、折叠，引流袋位置不得高于耻骨联合，以防尿液倒流，不得接触地面，及时倾倒尿液。2.保持导尿管通畅，观察尿液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报,准确记录每小时尿量。3.保持患者会阴部清洁，每日用0.05％碘伏消毒液会阴擦洗一次，观察尿道口分泌物颜色、性状，大便后及时清洗并做会阴擦洗。4.翻身时先固定好导尿管，防止牵拉导尿管。5.如疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。6.每周更换抗返流引流袋一次，并在尿袋上记录更换的时间。7.每28天更换导尿管一次，记录更换的时间。8.不可破坏导尿系统的密闭性，严格遵守无菌操作的原则。9.维护导尿管期间，严格执行手卫生。10.每日评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导管。护理评价：2016.5.3008：00病人留置尿管期间泌尿系统感染未加重

引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关

护理目标：保持各种管道引流通畅。

护理措施:1.妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防止堵塞引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.保持引流的通畅