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文档简介

实习个案病例患者男，41岁，主因“食管癌放疗后2月，化疗后半月，进食呛咳2天”入院。病史：患者于2012.6.19主因“确诊食管癌1月余，声嘶1周”首次入院，入院后完善相关检查，会诊病理：（食管）中分化鳞状细胞癌，给予食管癌瘤床区放疗DT：60Gy/30f，同时给予静脉营养，免疫等辅助治疗，同步FP方案化疗1周期放疗结束后准予出院。2012.9月第二次入院，行B超检查示：下颈气管旁实性肿物——考虑来自食管癌；双锁上多发实性肿物——考虑转移瘤；左肾囊肿。上消化道造影：食管上段癌放化疗后，食管上段狭窄僵硬，胃蠕动稍差伴少量空腹潴留液考虑胃动力不足，给予TP方案(多西他赛100mgivdl+顺铂30mgivdl)化疗一周期，同时给予止吐及免疫支持治疗，化疗过程顺利，副反应轻，好转出院。本次入院前2日进食呛咳，发热约38.5℃，在当地医院行上消化道造影示食管气管瘘，为行进一步治疗于2012.10.23再次入院。辅助检查胃镜检查：示食管狭窄，无法通过上消化道造影术：示锁骨上水平颈段食管前壁见造影剂漏出进入气管诊断颈段食管癌放化疗后食管气管瘘治疗1.禁食水，静脉营养支持治疗，化痰治疗，抗感染治疗2.全麻下行胃造瘘术护理评估⑴健康史和相关因素：评估病人的一般资料，了解有无手术史及相关疾病的家族史（2）评估血常规、出凝血时间、体温、血压、心电图、食管造影拍片情况，确定病变位置狭窄程度、有无异常管道，评估造瘘口有无红肿、渗出、感染等状况⑶心理及社会支持状况：①心理状态②认知程度护理诊断营养失调：低于机体需要量与禁食水、消耗增加有关咳嗽、咳痰与气管、食管瘘道分泌物刺激有关潜在并发症：导管脱出造瘘口感染口腔溃疡护理措施给予营养支持1.静脉营养支持：遵医嘱静脉输入脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1440mlQd，滴速不宜过快，每小时约50滴2.肠内营养支持：患者术后无不适，24h后开始注入肠内营养液，以少量低浓度开始，逐渐增加肠内营养液的量及浓度。经造瘘口给予高热量、高维生素流质饮食。如米汤等流质食物。注意营养液的温度保持在38~40℃为宜。保持呼吸道通畅指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法，协助病人

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