六月份病例讨论-痛风

六月份病例讨论

呼吸内科

病史介绍倪本华，患者，男性，72岁，因反复咳嗽·咳痰·气促8年余，再发加重3天入院。既往有消化道出血史。入院查体：体温36.8℃脉搏89次/分呼吸22次/分血压181/81㎜Hg发育正常，营养中等，神清合作，慢性重病容。口唇稍发绀，双肺呼吸音低，未闻及明显的干湿罗音，心律89/分，尚齐。入院后与完善相关检查，血常规：中性粒细胞比率77%、淋巴细胞比率12.1%、中性粒细胞计数7.6*10^9/L、淋巴细胞计数1.2*10^9/L、生化：总蛋白55.8g/L、球蛋白20.2g/L、总胆红素29.6umol/L、直接胆红素17.8umol/L、尿酸552.5umol/L、钾3.13mmol/L、c反应蛋白86.9mg/L、D—二聚体5.94mg/L；血气分析：氧分压158mmHg、标准碳酸氢盐26.3mmol/L、氧饱和度99.4%。患者血象高，伴发热、畏寒等不适，患者上腹部疼痛明显，患者血钾偏低，予氯化钾口服补钾，患者尿酸高，予碳酸氢盐口服。肺部CT式1、慢性支气管炎肺气肿；2、右肺舌段结节；3、左侧主支气管内软组织密度影；4、双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液；5、脾包膜钙化。患者尿酸高，有痛风不适，请肾内科会诊后，病史介绍建议低嘌呤饮食，关节制动，可使用非甾体消炎止痛药，另患者胃病严重，与硫糖铝保护胃黏膜，予泮托拉唑肠溶胶囊护胃。6月20日，复查生化示尿酸值已恢复正常。6月22日，复查血常规：中性粒细胞比率71.7%、淋巴细胞比率11.2%、嗜酸性粒细胞比率10.7%、淋巴细胞计数0.7*10^9/L、红细胞计数3.29*10^12/L、血红蛋白95g/L、红细胞压积28.2%、RBC体积宽度14.5%；生化：总蛋白51.4g/L、白蛋白26.1g/L、白球比例1.03、尿素氮2.03mmol/L、钾2.87mmol/L、钙1.96mmol/L、降钙素原0.84mg/ml。患者复查血常规：血象仍高，降钙素原仍高，患者血钾仍低，予加强静脉补钾，患者有轻度贫血、营养不良，嘱其加强饮食营养。讨论问题1.痛风的概念及症状2.痛风病人的生活指导和护理痛风的概念、症状

痛风的概念定义痛风(Gout)是由于嘌呤代谢紊乱,导致血尿酸水平增高,和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐在组织沉积的疾病。其临床特点为由高尿酸血症、尿酸盐沉积所导致的反复发作的急、慢性关节炎和软组织损伤,尿酸性肾结石所导致的痛风性肾病。患者还可伴发肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病及心脑血管病等。痛风的生化标志是高尿酸血症(Hyperuricemia),即血尿酸浓度超过正常上限。正常人血尿酸浓度(血清,尿酸酶法)波动在较窄的范围,男性为0.15～0.38mmol/L(2.4～6.4mg/dl),女性更年期以前为0.1～0.3mmol/L(1.6～5.2mg/dl),女性更年期后其值接近男性。这是由于雌激素对肾脏排泄尿酸有促进作用。因此,痛风好发于男性和停经期妇女。

痛风症状

◆痛风早期一般不被人所察觉，等到感觉到疼痛时，都是病情比较严重的时候，其实痛风也分成几个阶段，每个阶段的症状都是不同的。了解不同阶段痛风的症状，对于我们及时发现病情是有帮助的。今天我们就主要来了解一下痛风在不同时期有什么不同的症状。痛风的分期第一期无症状的高尿酸血症第二期急生痛风关节炎第三期发作间期第四期痛风石与慢性痛风关节炎痛风不同时期的症状--第一期无症状的高尿酸血症

◆在此时期的病人血清中的尿酸浓度会增高，但并未出现临床上的关节炎症状，痛风石，或尿酸石等临床症状有些男性病人会在青春期生此种情形，且可能与家庭史，女性病人则较常在停经期才出现。无症状的高尿酸血症情形可能终其一生都会存在，但也可能会转变成急性痛风关节炎或肾结石，临床大多数无症状的高尿酸血症病人会先发生痛风症状，才转变其它情形，但注意约有10%至40%病人则会先发生肾结石症状。

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此时期的病人会在受累关节部位出现剧痛症状，在病发的早期较常侵犯单一关节（90%），其中约有半数发生于一脚掌骨关节，因此病人疼痛难当，无法穿上鞋子，常会穿拖鞋前来就诊，但发展到后来，也很可能会侵犯多处关节，有时也可能只侵犯其它部位，痛风常犯部位包括大脚趾、脚背、脚踝、脚跟、膝、腕、手指和肘等部位，但其它部位也会发作。应注意提高诊断的重点为保持高度的警觉性，切勿以为其它部位的疼痛一定不是由痛风所引起。

◆一般而言，痛风病人会在晚上开始发生剧疼及关节发炎的情形有时候也会同时出现发烧症状，此种情形的发作常常见于饮食过量，尤其是宴客后发作、饮酒、药物、外伤或手术后，有时在脚踝扭伤后也会引发，尤其是脱水时。临床上在病人就睡前可能尚无任何异样，但痛风发作时所引起的剧痛可能会病人从睡梦中痛醒，且在受犯关节会出现严重红肿热痛现象。令人疼痛难耐，症状会由轻度而重，发冷与颤抖现象也会因而加重，最痛时如撕裂般，令人无法忍受，而后症状再慢慢减轻。痛风不同时期的症状--第二期急性痛风关节炎

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由于局部出现红肿热痛，且常伴随发烧症状，有些病人且可能出现关节肿大积水，且抽取液体时会出现黄浊液体，因此有时会被误为发生蜂窝组织炎或细菌性关节炎，而使用抗生素治疗。此时可能会持续一、二天或至二周，而后会慢慢改善。11痛风不同时期的症状--第二期急性痛风关节炎痛风的发作间期乃是指病人症状消失的期间，即临床上病人未出现任何症状；发作间期长短不等，可能会持续一、二天至几周，约7%的病人很幸运，他们的痛风会自然消退，不再发作症状，但是大多数病人会在一年内复发。反复发作后倾向于多关节性，发作较严重，发作期较长，且伴随着发烧。但有些人也会不再发作。痛风不同时期的症状--第三期发作间期痛风石与慢性痛风关节炎的病人较为慢性，在体内会有尿酸结晶沉积在软骨、滑液膜及软组织中，形成痛风石，而且血中的尿酸浓度越高，患病的期间越久，则可能会沉积越多的痛风石，有时会影响血管与肾，造成严重肾功能衰竭，使肾病越严重，并造成不易排泄尿酸的恶性循环，令痛风石的沉积也就越多。痛风不同时期的症状--第四期痛风石与慢性痛风关节炎常常沉积痛风石的部位很多，包括耳朵、手部、肘部、跟腱、脚踝或脚趾，有时候更会引起局部溃疡，不易愈合，甚至于需接受截除手术。严重病人且会引起关节变形或慢性症状，足部变形严重时可能造成病人穿鞋上的严重问题。此外，发生肾结石的危险性随血清中尿酸浓度增高而增加，且也常会