内科疑难病讨论总结 罗溶溶

内科疑难病讨论

贵州省人民医院：罗溶溶一、病史特点：中年男性，受凉后发烧、咳嗽、咳痰、呼吸困难，气促伴意识障碍7小时急诊入院。既往有慢性咳痰、咳嗽，气促病史，2月前曾于市中心医院经作心电图、胸片诊断支气管喘息型，肺心病，冠心病功能不全。因肺部感染加重使用抗菌素、激素。日常生活勉强自理，活动后气促、无烟酒嗜好。体检：T：41℃、P1o/2次/分、R30次/分BP140/60mmHg，浅昏迷状，张口呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，喉中可及痰鸣音，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，满/肺湿性罗音，未及哮鸣音，心率102次/分，律齐，心音低，未及杂音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，双下肢轻度压陷性水肿，脊柱向左侧弯畸形，颈抗（+），克、布氏征（+），左侧巴氏征可疑。实验室：①入院后急测结果回报：1）、Blood-R：WBC17.30×109N13.30×10976.9%余基本正常。2）、血气分析：PH7.370,PaCO26.67kpa,PaO28.46kpa,HCO327.6mmol/lBE3.93)、D-2聚体：阳性。4）、E4A:k+3.1mmol/l,、Na+108mmol/l,，CL-71mmol/l,TCa2+1.9mmol/lAB27.25)、BS：7.1mmol/l,.6)、心肌酶学：乳酸脱氢酶257u/l肌酸激酶589u/l谷草转氨酶75u/l肌钙蛋白：阴性，HsCRP1.17mg/lLDH1103.55u/lCKMB18.07u/l7)、血培养结果：头部葡萄球菌（7天后结果），β-内酰胺类抗生素敏感。二、初步诊断：（1）急性脑膜脑炎，诊断依据，中年男性，有反复2月肺部污染病史。发病当日肺部感染加重，伴高热，意识障碍。体检：T：41℃，浅昏迷状，颈抗（+）、克氏征（+）、布氏征（+），左侧巴氏针可疑。血象：17.30×10N13.3增高，病史体征实验室检查均有明显的感染，合并病人有意识障碍，脑膜刺激征，首先考虑本病。需进一步作脑CT或脑核磁共振检查，脑脊液常规，生化培养，涂片检查进一步明确。（2）低渗性脑病诊断依据：患者有慢性肺部病史，近期进食差，入院时电解质检查，低钾、低钠、低氯，病后意识障碍，昏迷。要考虑本病。低渗性脑病是以血钠降低，血浆晶体渗透压下降为特点的出现脑功紊乱的一种疾病。由于渗透压作用引起水进入脑细胞，引起脑缺血缺氧，导致出现一系列的神经精神症状。（3）慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭：诊断依据；患者有长期反复咳嗽，咳痰，气促病史，有脊柱后凸畸形史。本次起病咳嗽、咳痰加重伴高热。体检：T：41℃，R30次/分，发绀，张口呼吸，呼吸音低，双肺闻及湿罗音，两月前，胸片示：双肺纹理增多增粗，模糊。双下肺见斑片状模糊影，似有网状改变，双侧肋膈角模糊。该诊断成立，目前为急性加重期。本病案合并全身炎症反应综合征（SIRS）。由于感染病因作用于机体，引起机体失控的自我放大或自我破坏全身炎症反应，可促发机体产生内原性免疫因子形成“瀑布”效应，严重则可导致多器官功能障碍综合征，该患者体温＞38℃，心率＞94次/分，呼吸＞20次/分paco＜32kpa，wbc＞17.30×109，NI13.30×109（正常值2.5-7.5）有肺损害，心肌损害，脑损害，故全身炎症反应综合征（SIRS）成立。（4）慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期诊断依据：患者长期活动后气促，有慢性肺部疾病病史，体检有脊柱左侧弯畸形导致胸肺运动障碍，导致肺组织或肺血病变，均是导致肺动脉高压因素。体检有肺动脉高压体征，，胸片提示右室增大，要考虑该诊断，双下肢浮肿考虑心功能不全所致。进一步拍胸片，或胸部CT，心电图，超声心电图明确。（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病？患者入院时心肌酶学异常，病案中提到有冠心病病史。但患者，中年男性，47岁，无高血压病史，两月前心电图基本正常，不支持该诊断，可进一步作心电图、超声心动图、冠脉造影进一步明确。（6）脊柱后凸畸形诊断依据：体检，脊柱左侧弯畸形，进一步拍胸部正侧位或CT核磁共振进一步明确。三、鉴别诊断（1）结核性脑膜炎，患者既往有反复肺部感染病史，2月前胸片提示：双下肺斑片状模糊影，发病后高热，意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+）。血象高，要考虑本病，但患者近期无结核中毒症状，无头痛、呕吐，进一步腰穿检查脑脊液常规，生化，结核菌，结核抗体，结核PCR，血沉进一步除外。（2）新隐球菌脑炎诊断依据：患者有反复2月使用抗菌素、激素病史，病后7小时出现意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征（+），血象增高，感染菌有可能为新隐球菌，待脑脊液培养，涂片，常规，生化结果回后明确诊断。（3）脑脓肿诊断依据：患者有明确的肺部感染史,病后高热，意识障碍，昏迷，血象高，昏迷，要考虑与脑脓肿鉴别，需进一步行头颅CT，头颅核磁共振需明确。（4）乙型脑炎诊断依据：患者起病于8月份，为乙脑流行季节，病后高热7小时进入意识障碍。体检颈抗、克氏征（+）布氏征（+）应与本病鉴别，进一步作脑脊液常规，生化，培养，涂片等明确诊断。四、入院检查病人入院根据病情：呼吸、脉搏、血压稳定情况下应急作以下检查：①急诊；头颅CT或头颅核磁共振（病情允许拍肺部CT），②血常规；，③血生化，心肌酶血，血气，D—2聚体④心电图。⑤腰穿脑脊液常规、生化、细菌涂片、培养（三次）。五、治疗（1）鼻饲：维持水电解质及酸碱平衡，注意补充营养。（2）物理降温或注射退烧药p.v（3）入院时张口呼吸