上海医改若干问题的思考

1上海医改若干问题的思考贯彻落实国家各项任务和要求结合上海实际情况和现实需求着眼可持续发展和服务能级的提升改革的基本定位

改革目标制度设计基于国家要求、高于国家要求注重打基础、管长远、可持续国家医改方案的重点：完善公共卫生体系实施基本公共卫生项目（9类18项）实施重大公共卫生项目（9项）1、加强公共卫生体系建设上海关注的重点：健康城市建设城市公共卫生安全和世博会保障职业卫生、食品安全公共卫生机构运行机制改革：探索收支两条线管理公共卫生绩效评估2、完善医疗服务体系国家医改方案的重点：基层医疗机构建设即：县医院、乡镇卫生院上海关注的重点：郊区三级医院建设（5+3+1）康复医疗机构老年护理机构医疗资源整合整合归并制度，构建“三横三纵”的体系框架3、健全医疗保障体系医疗救助商业医疗保险社会医疗保险城镇职工医保城镇居民医保农村合作医疗扩大覆盖面，2012年常住人口参保率达到90%以上缩小不同制度之间的保障待遇差距推进不同制度之间的衔接，居民就业状态改变时可在不同制度之间实现转移接续逐步建立独立的老年护理保险制度改革医保支付制度，探索总额预付、按人头付费、按病种付费基层医疗机构必须全部配备国家基本药物（307种）目录外品种的确定：两种方案基本药物实行全市集中招标采购、统一配送基本药物报销比例明显高于非基本药物基层医疗机构实施基本药物制度的政策性亏损，由财政（收支两条线管理）和医保（总额预付制）予以解决4、实施基本药物制度管理体制改革探索法人治理结构补偿机制改革探索医保预付制探索取消以药补医运行机制改革探索公立医院绩效评估探索医疗资源整合探索医师多点执业探索建立疾病诊治临床路径探索加强成本核算，完善分配制度5、开展公立医院改革试点卢湾区、松江区作为2009年—2012年本市公立医院改革试点区，并报国家备案11116、深化社区卫生综合改革收支两条线管理医保预付制合理确定支出（政府保障的范围和标准）区级管理平台预付额度的合理确定预付资金的性质，如有结余如何使用背景1——提高临床医师水平的必由之路医学专业毕业生完成院校教育后，需要接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训医生和患者都是直接的受益者国际上通行的临床医师培训模式，美国、英国、澳大利亚、我国香港、台湾地区均建立了住院医师规范化培训制度7、建立住院医师规范化培训制度

在校时通过第一、第二部分美国医师执照考试（USMLE）参加USMLE第三部分考试通过后获得医师执照4年本科教育获得学士学位4年医学院校教育，获得医学博士学位参加住院医师培训职位匹配（ResidencyMatching）项目，获得毕业后培训职位（post）完成第一年毕业后培训（PGY-1）参加认可的住院医师培训项目完成了3-7年的全日制培训通过各专科委员会考试达要求者颁发专科医师证书亚专科培训由ABMS和24个专科委员会负责组织考试并颁发证书住院医师培训项目由ACGME和所属的26个RRCs认可美国医师培养过程CME中美住院医师培训模式比较

美

国中

国历史沿革1876年试点，1981年成立ACGMEA形成完善管理制度，历时129年1993年在全国试行，1998年开始制度化的住院医师培训经费保障政府投入为主未列入政府预算，费用主要由医院承担管理机构有权威行业组织ACGME/RRCs/ABMS等各负其责，行使管理职能以卫生行政部门管理为主培训机会和质量尊重个人志愿，双向匹配，机会均等因所在单位水平差异大，培训机会不均等，质量参差不齐培训年限3-7年不等3+2年培训出口离开培训场所择业作为“单位人”接受培训，没有流动机制培训对象来源大学本科4年+医学本科4年，获博士学位多学历、多学位来源培训待遇培训期间有基本生活保障，培训合格后年薪大幅度增加“单位人”在职培训，培训前后无明显差异背景2——中国医改的要求医改《意见》：建立住院医师规范化培训制度需要解决的主要问题：保证质量、政府投入保障