血液透析长期并发症2

血液透析长期并发症诊治

血液透析长期并发症心血管系统呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统内分泌系统风湿性疾病皮肤并发症

血液透析患者心脏病变心血管疾病(CVD)是MHD患者主要并发症。美国资料显示，40%有冠心病，75%有左心室肥大(LVH)，40%有慢性心衰，CVD导致的死亡率达50%以上。透析者CVD死亡率是正常人10-20倍，心脏病变表现两类：①心肌病变：结构和功能改变。②心脏血管病：冠状A硬化。表现：心源性猝死，心律不齐，急、慢性心衰，高血压，冠心病，心包积液等。

一.危险因素

传统因素：高血压，糖尿病，血脂异常，高尿酸等。非传统因素：肾功能不全及透析相关。传统因素非传统因素

高血压贫血糖尿病钙-磷代谢、PTH

血脂异常慢性炎症、氧化应激肥胖容量负荷吸烟高同型半胱氨酸运动少高凝状态、低蛋白高尿酸感染

1.高血压长期高血压→左心室肥厚、扩大，急、慢性心衰，缺血性心脏病。

2.糖尿病发达国家糖尿病(DM)成高终末期肾病（ESRD）的首要原因。DM常合并高脂血症，高血压，慢性炎症等CVD危险因素，DM患者比非DM患者CVD和死亡率高：冠心病发生率增加65%。心梗死亡率增加34%。

DM者血管病变→左心室肥厚、心肌纤维化比例更大。

DM者血糖高→喝水多，HD时脱水不足→血容量多。

3.血脂异常

MHD患者常为甘油三脂↑(TG)，高密度脂蛋白(HDL)胆固醇↓，总胆固醇(TC)因营养而定。有研究发现MHD患者冠脉钙化快速进展与高TG、低HDL相关。

4.慢性炎症是MHD患者CVD高发的主危险因素。研究证实C-反应蛋白，白介素-6（IL-6），肿瘤坏死因子(TNF-α)等炎症标志物与血管钙化，氧化应激，内皮功能受损相关。

MHD患者：处在持续低炎症状态(透析膜、水、透析液刺激)，氧化应激增强，炎症因子多→A硬化。

处理：①生物相容性好膜，超纯水。②抗氧化治疗：

5.贫血贫血是影响CVD危险因素。长期贫血→心输出量多→左心肥厚、扩张。纠正贫血目标值：Hb11-12g/dl。

6.血管钙化在MHD患者中发生率很高，见于内膜和中层。是血管硬化的标志，与MHD患者死亡相关。原因：高PTH、高磷、高血压、糖脂代谢紊乱等。可诱发心肌缺血，心衰，心律失常，心瓣膜损伤→瓣膜狭窄与返流。

7.钙、磷代谢紊乱与继发甲旁亢促进心血管钙化。有研究发现血磷>6.5mg/dl(2.1mmol/L)与<6.5mg/dl

比较：冠状动脉疾病(CAD)死亡风险增加41%，

CAD猝死风险增加20%。

PTH>50pmol/L()与心血管死亡率相关。高PTH促进血管钙化和心肌间质纤维化。目标值：钙：2.1—2.54mmol/L，磷：1.13—1.78mmol/L，

PTH：16.5—33pmol/L

二、MHD患者心脏病变病理生理改变

MHD患者尸检显示心脏增大、增重，心肌细胞肥大、非心肌成分增加。心脏重构表现左心室肥厚、扩张，影响心脏收缩和舒张功能。

1.左心室肥厚(LVH)和左心室扩张开始透析的患者约75—80%伴有LVH，随透析延长继续发展。

LVH与透析患者的过早死亡，心血管事件，心衰，心律失常，透析时低血压密切相关。而贫血，高血压，甲旁亢，高磷血症，高同型半胱氨酸，交感神经系统兴奋是LVH的危险因素。

LVH有两种类型：①向心性肥厚：主要高血压和动脉僵硬导致的压力负荷造成。②离心性肥厚：主要细胞外容量增多，贫血，动—静脉内瘘导致高容量负荷造成。

左心室扩张：①长期左心室肥厚(LVH)影响；②弥漫性心肌缺血的损伤；③反复容量超负荷；④高流量的动—静脉内瘘；左心室扩张早期是代偿作用。晚期心肌血灌注不足，心肌纤维过度牵张，心肌组织纤维化→心肌细胞死亡，心肌病变，心衰。

2.心肌间质纤维化研究证实，压力和容量负荷过度有关。心肌间质纤维化→心肌收缩力下降，心律失常。

研究发现，早期应用ACEI及内皮素—1受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化作用。

3.心功能障碍①舒张功能障碍：早于收缩功能障碍。导致：血流动力学不稳定→透析中低血压。容量增多→易诱发肺水肿。②收缩功能障碍：少于舒张功能障碍。主要与缺血心脏病有关。导致：心衰，低血压。③心肌顿抑：心肌缺血再灌注后，缺血区心肌血供虽能迅速恢复，但仍有暂时舒张功能障碍，时间从10分钟至数日不等，这种心肌缺血后局部心肌功能暂时丧失的现象称“心肌顿抑”。与年龄，超滤量，透析中低血压，心肌肌钙蛋白有关。心肌顿抑与相对死亡风险升高相关。

4.心肌血运改变由于心肌肥厚，心肌血管密度下降，血管壁增厚，易诱发急性冠脉综合征。

5.心脏自主神经功能异常

MHD患者心脏压力感受反射的敏感性下降，这与超滤时低血压有关。这与容量负荷，高血压，高龄，尿毒症神经病变有关。

三.临床表现与诊治

1.缺血性心脏病急性心肌梗塞(AMI)在MHD患者死亡原因中约8%，比猝死和心律失常低。而冠状动脉病包括狭窄、粥样硬化发病率高，>50%。其中有25%患者无冠脉主支狭窄，而出现AMI主要是：①毛细血管密度降低；②小血管病变；③冠脉扩张功能异常；④贫血；

表现：胸痛，相关症状。诊断：EKG。心肌酶：磷酸肌酶、肌钙蛋白。

CT(电子束、多层)血管三维重组。防治：①药物②介入：球囊扩张，支架。③冠脉搭桥术。

2.充血性心力衰竭(CHF)

是MHD患者常见心脏并发症，在初始透析者中占1/3。

CHF原因：①透析间期高容量负荷：②贫血③突然血压升高④心瓣膜钙化⑤动静脉内瘘

防治：透析间期要严格控制水分与钠盐摄入对少尿、无尿、高血压、心脏显著扩大患者要透析要充分，每周透析