拔火罐不良事件的处理体会

拔火罐不良事件的处理体会

我国已有悠久的疗效。到目前为止，它的材料简单独特，由于其独特的疗效，已在许多领域广泛传播。除了以上优点外,还因其治疗机制属于纯物理治疗,且是非侵入性的外治法,从而规避了化学疗法的不良反应,以及某些侵入性物理治疗给身体带来的创伤和痛苦。因此,人们普遍认为拔罐疗法是一种安全、几乎无不良反应的治疗方法,即使偶有不良反应发生,也往往被人忽视。多数使用者,特别是在一些非医疗机构的使用者,极少考虑其可能存在的风险,从而导致近几年有关拔罐治疗发生的意外事件频见于文献和媒体,这不得不引起我们的注意和反思。众所周知,火罐的治疗作用主要依赖两个方面:一是负压的机械刺激作用,二是温热刺激作用。这两个作用既是起效的关键,也是风险产生的原因。如当负压控制不当或拔罐操作不当,造成罐口温度过高就可能致使拔罐后出现皮下大面积瘀斑、皮肤灼伤和水泡等。笔者对一些由负压和或操作不当所导致的事件进行分析,以警示各位同道。1毛细管破裂、局部破裂与火炬罐火罐之所以能够吸附于体表,主要是靠罐内的负压作用。在火罐与体表组织形成的密闭空间里,罐内的负压会对浅表组织有一个向罐内抽吸的张力,这股吸力会使被吸附的局部组织中毛细血管迅速充血,甚至形成血液瘀滞,若负压过大或时间过长,有可能导致毛细血管破裂,使皮下血液瘀积而出现皮下瘀斑,这也是拔罐后有罐斑出现的原因。因此,负压是罐斑形成的主要因素。有研究显示,当拔罐参数达到10min×0.04MPa的刺激强度以上,毛细血管就会破裂,皮肤出现瘀斑,负压越大,破裂越重,相应出现的罐斑颜色也越深。该研究还提示,罐斑亦与身体的健康状态有关,比如当人体处于感冒状态时大椎穴处毛细血管扩张,且血管脆性增加,血管在外来吸拔力的刺激下容易破裂,因此感冒时与正常时拔罐显色差别极大。可见,罐斑是毛细血管破裂导致的皮下出血结果,当然,罐斑也是火罐治疗取效的机制之一。《本草纲目拾遗》曰:“罐得火气合于内,即牢不可脱……肉上起红晕,罐中气水出,风寒尽出”;现代医学也认为,与刮痧原理类似,拔火罐治疗过程中毛细血管破裂后释放出的血细胞会溶解,从而释放出氧气,加强了局部氧气供应,促进了局部有氧代谢,这对某些慢性劳损和慢性疲劳综合征的症状有很好的改善作用,因此,这也是为什么许多治疗师在应用火罐治疗时非常关注罐斑的原因所在。然而,毛细血管破裂既是火罐治疗取效的机制之一,同时也是某些拔罐风险的主要诱因。在接受火罐治疗的群体当中,有许多是老年人,而老年人由于生理的原因,身体往往伴随有较多的基础疾病,尤其许多老年人为了预防心脑血管疾病,都会在医生的建议下长期服用一些抗凝药,这不可避免地影响这些患者的凝血功能,一旦发生出血现象,出血时间必将延长。因此,在拔罐前,如不详细地询问患者病史和进行必要的检查(如凝血功能),一个小小的火罐就有可能导致意想不到的后果。笔者曾参与一医疗事故鉴定:一老年患者以腰痛为主诉入院,入院时不知何故病历上没有记录患者有华法林服药史,住院期间,治疗师也没有查看患者血象,在患者述说颈背亦有疼痛时,就直接在肩背部拔罐治疗,拔罐后罐斑很深,但几小时后发现整个背部出现瘀斑,患者感到严重不适,随后出现柏油便、高烧等症状,急查血红蛋白只有60g/L,尽管最后采取了许多对症治疗措施,患者的病情也一度处于稳定状态,但由于患者入院时还伴有肺病、心脏病等病史,最终还是死于呼吸衰竭。纵观整个病变的发展过程,病情急变始于拔罐之后。而拔罐属于纯物理的外治法,既无侵入性亦无化学性的毒性,对多数人来说,本应是安全的,但病情发展的结局却是相反的。这表明火罐在某些特殊情况下,若把握不当就有可能导致极端事件的发生。所以上述案件有许多值得反思的地方。反思一:目前许多医者只重视技术操作规范,而轻技术注意事项。许多人包括部分针灸师认为,针灸疗法多属于物理疗法,只要操作符合规范,针灸本身极少会导致永久性副作用,但问题是“规范”不仅仅是技术层面的操作规范,还应包括该疗法注意事项层面的把握规范。本案就是对火罐的注意事项里有关“患有出血性疾病的患者不适宜施用拔罐法”重视不够所致。分析该案,若治疗师在治疗前能够对火罐疗法的禁忌证仔细筛查,就能敏感意识到患者长期服用抗凝血药,其凝血功能必会下降,凝血时间延长,暂时不适于会导致毛细血管破裂的火罐疗法。遗憾的是治疗者正是缺乏对火罐治疗注意事项的重视,从而导致了患者拔罐后出现大片瘀斑及应激性消化道出血,造成了医患双方都不愿看到的结果。当然,患者的死亡也与年龄和基础疾病复杂有重要关系,火罐疗法只不过是引燃整个事件的导火索,但若治疗师能重视注意事项,结果或许就完全不同了。反思二:医疗核心制度没有认真执行。反观此类医疗事件,多是由于部分医者没有认真执行医疗核心制度所致。比如该案就是由于问诊不够详细,导致对患者现有治疗情况不详,缺失华法林治疗记录,从而为悲剧发生埋下了隐患;另外,治疗师缺乏医疗风险预防意识,忽略治疗注意事项的排查,这些都是没有认真执行核心制度的表现。实际上,这是目前部分临床医师所犯通病,患者就诊时只是简单询问现病史就进行处方治疗,不仔细阅读患者的病历记录和详细询问已有治疗状况,只关心自己专科状况,结果导致病人每看一个医师就开几种药,而实际上有部分药的作用是重复的,甚至有些药同服还会影响疗效等等,这既加重患者经济负担也给患者身体的损害埋下隐患。因此,严格执行核心制度既是医生的职责,也是医疗安全的保证。2皮肤有起水泡为了了解拔火罐发生灼伤及起水泡情况,笔者分别对不同场所(正规医院、私人诊所和某水疗中心)在2012年7—9月拔火罐时所发生的皮肤灼伤及水泡进行统计(见表1)。表1统计了广州越秀区各医疗或保健中心由拔火罐引发医疗事故情况,总共366人次参与此次调查,结果有22人(占6%)发生水泡或灼伤事件。深入调查发现,22例事故中,有18例(81.8%)是人为操作不当造成,或因乙醇棉球未充分拧干造成乙醇燃烧后滴落于患者体表而灼伤(5例),或因灼烧罐口至罐口温度过高接触皮肤时造成灼伤(5例)及留罐时间超过20min引起的局部水泡(8例)。可以看到大多数水泡或灼伤事件都可归咎于人为操作不当,但仍有少数患者在规范操作下会出现水泡,所以在行拔火罐治疗时,医护人员应加强巡视,一旦发现皮肤有起水泡迹象,应立即停止治疗并进行相应的处理。灼伤和水泡虽然不会导致严重后果,但有些老年人本身体质差加上患有糖尿病,若伤口不慎感染,需要外科处理数周方愈,这不但给病人增加了痛苦还增加医疗费用支出,所以认真而规范操作是非常必要的。传统拔火罐是目前被使用最广泛的拔罐疗法,通过火在罐内的燃烧一方面消耗掉罐内的氧气,另一方面通过燃烧产生的高温排出一些惰性气体,从而形成一个负压而吸附于体表,这是火罐疗法的主要工作原理。由于火的运用,也为灼伤的发生留下隐患。笔者调查发现,许多烫、灼伤多由不规范操作所致,如将点燃的乙醇棉球放在近罐口处烧(正确是处于罐中央燃烧),即会导致罐口边缘温度极高而发生皮肤表面罐口状烫伤;或拔罐用乙醇棉球沾乙醇过多,在操作过程中燃烧的乙醇滴落在患者身上而发生灼伤等等,都是不规范操作所致。水泡的产生也与操作有关,尽管有观点认为拔罐起泡与罐内温度有关,但有研究表明拔罐后罐内温度下降较快,机体局部对罐内温热的耐受可高达80℃以上,且未出现皮肤水泡。因此多数观点认为拔罐所致的水泡是一种张力性水泡,与留罐时间和罐内负压有关,多数教科书主张留罐时间≤15min,这与笔者的调查结果一致,即大多数水泡均与留罐时间过长(>15min)有关。在临床中还发现组织疏松部位较致密部位容易出现水泡,这也是值得注意的问题,留罐时间最好在10min之内。另外,罐内负压与治疗器材有关,如有研究显示在同样操作手法、同样乙醇浓度、拔罐时间相等的条件下,小火罐内的负压往往比大火罐的负压大,所以留罐时间应稍短些。总之,为了防止拔罐的不良事件发生,最好采用透明的玻璃罐,这样可以及时观察皮肤的变化而能及时处理。拔火罐是我国传统的中医疗法,是我国劳动人民几千年来在同疾病作斗争中总结出来的一种独特的、行之有效的治疗方法,其简便廉验的特性,使其广泛应用于家庭及医疗机构中,但简单的材料、简单的操作却更容