起搏器更换升级CRT的思考章锡林

黄山人民医院章锡林起搏器更换的病人，EF<50%LVEDD>55mm

该如何管理？？

观点：升级CRT主要论点右室心尖部起搏的临床危害临床研究CRT适应症RVA起搏弊端左右心室不同步左室激动明显延迟，左室内、左右心室间不同步（左室侧壁收缩达峰可晚于间隔部位100ms以上）长期可导致心肌病，尤其是在心功能已受损患者二尖瓣返流及室内分流，前向血流减少，导致SV下降、房室扩大传统起搏改变了正常的激动顺序1AhmadM,BloomsteinL,RoelkeM,BernsteinAD,

ParsonnetV.PACE.June2000;23(6):934-938.2WathenMS,DeGrootPJ,SweeneyMO,etal,forthePainFREERxIIInvestigators.Circulation.October26,2004;110(17):2591-2596.3WilkoffBL,OusdigianKT,SternsLD,WangZJ,WilsonRD,MorganJM.JAmCollCardiol.July18,2006;48(2):330-339.4WilkoffB,L.KühlkampV,VolosinK,etal.Circulation.January23,2001;103(3):381-386.5TheDAVIDInvestigators.JAMA.December25,2002;288(24):3115-3123.6SweeneyMO,BankAJ,NsahE,etal.NEnglJMed.September6,2007;357(10):1000-1008.临床研究证实更少的右心室起搏减少AF及HF住院率右室心尖部起搏的临床危害升级CRT与RV起搏对照研究有传统起搏适应证(大多数是永久),中到重度心衰(大多数NYHA分级IIIorIV)，及EF低于正常(大多数<40%).2-6个月CRT与2-6个月RV起搏对比小规模，但crossoverdesignstudy研究患者数超声ESD(%)超声EF(%)生活质量评分(%)NYHA分级(%)临床结果Hoijer10-2-改善-患者优先选择：90%CRT(P=0.01)Leclercq32-40-44-16减少住院(4vs.17P=0.001vanGerlop36-9+18-10-16反应者，临床相关的：53%Delnoy40-31+30-19-26总和118-6+17-22-18.在CRT阶段患者的各项临床指标得到改善升级CRT前后对照观察研究因心动过缓接受RV起搏数月或数年后心功能恶化而升级升级时大多数患者NYHA分级IIIorIV，EF<35%1-20月随访，升级CRT后临床指标，心衰住院和心功能得到改善研究患者数超声ESD(%)超声EF(%)生活质量评分(%)NYHA分级(%)临床结果Leon20-8+44-33-29减少住院：-81%Baker60-+26-31-29-Valls14-8+17--24-Eldadah12-+16---Shimano18-+23--35减少住院：-81%Laurenzi38-5+41-68-36反应者，临床相关的：84%Vatankulu26-13+18---总和188-7+28-43-31小规模临床试验证实CRT可改善心功能PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-SR（延长）试验特点1995-2001单盲随机交叉对照研究1998-2001单盲随机自身交叉研究15个欧洲医学中心1998-2002单盲随机自身交叉研究15个欧洲医学中心患者入选标准缺血性/扩张性心肌病NYHAIII-IV级窦性心律PR间期≥150msQRS时限≥120ms缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级窦性心律QRS时限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm缺血性/扩张性心肌病NYHAIII级窦性心律QRS时限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm例数n=25n=67（48）n=67（42）结果随访半年CRT可降低LVEDD和LVESD,提高LVEF随访半年(开关各3个月)CRT可增加6分钟步行时间,提高生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率随访1年CRT可增加6分钟步行时间,提高生活质量,增加峰值耗氧量和降低住院率HOBIPACE研究第一个比较双心室起搏和传统的右室起搏对存在左室功能不全且有起搏适应证患者的随机研究入选患者和分组：共入选30位有永久心室起搏适应证且LV功能不全的患者（LVEDD>60mm，LVEF<40%）分别进行仅右室起搏3个月和BV起搏3个月，比较两组的LV功能、NT-proBNP血浆浓度、运动耐量和生活质量结论：对于存在左室功能不全且有永久心室起搏适应证的患者，在LV功能、生活质量和运动耐量方面，BV起搏都优于仅RV起搏8Block-HF研究

------针对起搏依赖且心功能受损患者的研究研究背景对于心脏收缩功能障碍且需要持续起搏的患者，单独右心室起搏疗效并不好。因此，推测这类起搏依赖患者即使是轻度心衰的也能够从心脏再同步治疗（CRT）中获益。终于,BLOCK-HF试验给出了答案，使我们知道如何处理轻度心衰的房室传导阻滞的患者。入选的691例患者均为房室传导阻滞并且EF≤0.50，随机分为双心室起搏及单独右心室起搏组，平均EF为0.43。Block-HF研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF<50%，NYHAI-III级）患者的预后差别入选标准心功能I-III级LVEF降低房室传导阻滞需植入起搏器入选691例患者，75%男性植入CRT后30-60天调整药物，右室起搏随机分为两组：双室和右室起搏组，平均随访36个月设计植入CRT-P或CRT-D优化的药物治疗（RV起搏30-60天后）691位1:1随机分组治