河北省护理文件书

河北省护理文件书写规范（试行）

馆陶县医院第一章基本要求

第一章基本要求

第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范（试行）》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第三条护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

第二章体温单的书写内容及要求

第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条书写要求

（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。例如：术日12/术23/14/2。

（四）“体温/脉搏”栏

1.在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。

2.“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。

①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。

②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。

③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”（Verified，核实）。

⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。

3.“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。

①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。(五）“呼吸”栏

1.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。

2.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。

（六）“大便次数”栏

1.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。

2.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。

（七）“血压”栏

1.填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。

2.新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压两次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。

（八）“总入量、总出量”栏

1.记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h800”。

2.总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。

（九）“引流量”栏

1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。

2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

（十）“身高、体重”栏

1.“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。

2.“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或尊医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。

（十一）“过敏药物”栏记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。

（十二）页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

第十条体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求

（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。

（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸至少一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次，连测三天。

（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。

（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。

第三章医嘱单的内容及要求

第十一条医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。

第十二条医嘱包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、治疗以及药物名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。医嘱开错或取消时，长期医嘱按停止医嘱处理；临时医嘱在该医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并要有开具者的签名。

第十三条长期医嘱包括长期医嘱与长期备用医嘱（PRN），前者指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效；护士执行医嘱后应在“护士签名”栏签名。长期医嘱停止时，护士根据医师医嘱内容将医嘱注销后，在“护士签名”栏签名。

第十四条临时医嘱包括临时医嘱与临时备用医嘱（SOS），前者指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；后者指医嘱在12小时内有效、必要时用、只执行一次，过期未执行则失效；临时医嘱先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。需要即刻执行的医嘱（在医嘱后标明‘即刻’或‘st.’字样），护士应当首先执行。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名，12小时内未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名”栏签名。

第十五条一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名