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文档简介

护理查房

2013-06-28张小红1831床姓名：XXX性别:男，年龄:68岁住院号：00178431苏州农保主管医生：朱清嘉婚姻:已婚，职业:农民诊断为：1脑梗死2高血压病III期现病史因“左侧肢体乏力九天，加重三小时余”于2013年6月16日16:40平车推入医院入院时T：36.5℃P：52次/分R：18次/分Bp:160/88mmHg嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双眼向右上方凝视，左侧鼻唇沟偏浅，口角右偏，伸舌不配合，心率52次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，双侧肌张力正常，两侧膝反射对称、活跃，左侧巴氏征阳性，右侧阴性，被动体位，感觉及共济运动检查不配合。既往史既往有“高血压病”病史20余年，平时口服“倍他乐克缓释片47.5mgqd”降血压，未监测血压情况用药史无食物药物过敏史无家族性遗传病史婚育史婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有一子一女，均体健。实验室检查06-16头颅CT：脑桥右侧可疑片状稍低密度影颈部血管彩超示：双侧颈部动脉硬化伴双侧多发斑块形成2013-06-18：尿酸:521.5umol/L，总胆固醇:6.05mmol/L、血清脂蛋白a:721.20mg/L、低密度脂蛋白胆固醇:3.69mmol/L尿常规示：蛋白质:0.15g/L、微量尿白蛋白:>150mg/L全胸片示：两肺纹理增多心电图示：ST-T轻度改变患者查头颅MRI及MRA提示：右侧颈内动脉供血区梗塞治疗1.改善脑供血、营养脑神经：神经节苷酯、前列地尔。2抗血小板聚集：泰嘉；调脂：辛伐他汀；降血压：安博维。脱水降颅压：甘露醇速尿。3一级护理、低盐低脂饮食、监测血压、告病重患者第1日护理诊断1）急性意识障碍2）有误吸的可能3）自理能力缺陷患者第3日护理诊断进食模式的改变【目标】满足病人营养所需护理措施：告知患者及家属鼻饲饮食的目的及注意事项按医嘱进行鼻饲，定时，定量，每次鼻饲前先抽取胃液，观察由于胃储留，有无咖啡样胃出血表现，查看胃管有无脱出进食模式的改变护理措施查看鼻饲管鼻黏贴部皮肤有无破损，有无发红，及时更换黏贴胶布。每日口腔护理2次，观察口腔部皮肤有无溃疡，有无异味。嘱患者翻身时防止胃管勿脱出。【评价】胃管在位通畅有误吸可能【目标】患者住院期间不发生误吸护理措施：1）协助病人在清醒状态下进食，抬高床头，进食缓慢。2）饮食以半流质偏厚饮食为主，少量多次进食3）进食时观察病人面色，情绪，及吞咽动作，是否有误吸先兆发生并及时进行抢救。评价：患者进食无呛咳患者第6日护理诊断便秘【目标】患者解除便秘护理措施：1）遵医嘱定时鼻饲福松药物软化大便。2）每日环形按摩患者腹部3-5次，并告

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