汪水林-护理查房

护理查房汪水林病情汇报38床，金青年，男，33岁，住院号150001，患者家属代诉患者入院前一小时行走时不慎被汽车撞倒后至头部，腰部外伤，患者伤后神智清楚，自觉头痛腰痛，无恶心，呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁等症，肇事者急呼“120”将患者送入我院就诊，门诊行头颅CT检查提示：脑挫裂伤。11月20日神经外科以“脑挫裂伤”收住入院。收住后左侧眼眶皮肤裂伤予以清创缝合，患者神智清，精神欠佳，无肢体活动障碍，无发热，畏寒，无胸闷，气短，无腹痛，腹胀等症，未进食及饮水，近期体重无明显增减。11月28日请我科医师会诊：患者生命体征平稳，呼叫睁眼，回答切题，遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心，肺，腹未见明显异常。四肢对称，双侧肢体肌力V级，肌张力正常，双侧深、浅感觉正常。右侧髂部疼痛肿胀。经会诊后，由神经外科转入我科，进一步诊断治疗。转入诊断：左侧眼眶皮肤裂伤，骨盆骨折。专科情况：患者生命体征平稳，神志清，精神欠佳，眼眶皮肤裂伤已愈合。右侧髂部疼痛肿胀，功能障碍，右下肢活动受限。入院后给予对症治疗。辅助检查行骨盆CR检查-提示：右髂骨骨折；右侧耻骨上，下支骨折；右侧耻骨梳骨折；右骶髂关节分离。行骨盆CT+三维重建示：右侧耻骨，坐骨支骨折；右侧髂骨骨折。治疗经过：患者入科后诊断明确，病情相对平稳，给予补液等对症治疗，严密监测患者生命体征变化，择期进行手术治疗。于2012年12月3日在插管全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术。于13：50时返回病房，T:36P：84R:21BP:140/76。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷料包扎完好，无渗出，切口双引流管畅通，尿管畅通，术后给予一级护理，吸氧，心电监护，补液对症治疗。12月4日16:30停一级护理，吸氧，心电监护，给二级护理。12月6日拔除引流管。12月7日拔除尿管。术中输血400ML。术前护理诊断1.疼痛：与骨折创伤有关2.恐惧/焦虑：与对疾病的不了解有关、3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关4.营养失调，低于机体需要量：5.活动无耐力：与长期卧床有关6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关7知识缺乏：与患者缺乏医学知识有关术前护理措施

1.疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相应的措施。<1>药物镇痛：按医嘱予镇痛药物，并观察药物疗效及有无不良反应。进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以免引起或加重患者疼痛。2.心理护理：做好入院宣教，消除陌生感，热情接待病人，向病人及家属介绍与病情有关的问题。给予心理安慰，精神支持，减轻其焦虑恐惧。进行各项操作及检查前向患者做好宣教。患者能配合治疗及护理。

3.皮肤完整性受损的护理:取平卧位，向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护理的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，协助病人更换体位，移动患者时防止拖拉，防止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持床单位清洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。4.营养失调的护理：鼓励病人进食高热量，高蛋白，高维生素的食物，以满足机体的需要5.活动无耐力的护理：协助患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动，指导并鼓励患者做力所能及的自理活动。与病人一起制定适宜的锻炼和康复计划，进行下肢肌肉等长收缩练习和关节活动。身体其他部位的关节，肢体亦进行功能锻炼。基本能满足患者日常生活需要术前护理措施6.便秘的护理：评估患者大小便的次数，养成定时排便习惯。鼓励患者进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量。在保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进食水果和含纤维素丰富的食物。顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂蜜，缓泻药，必要时灌肠。未发生便秘。7.知识缺乏：向患者及家属讲解相应的治疗和护理措施、药物名称、作用及注意事项。讲解体位摆放，功能锻炼方法。患者及家属对疾病有一定了解并能适当进行功能锻炼存在的护理目标：1.疼痛：与骨折有关2.恐惧/焦虑：与对手术及术后康复的不了解有关、3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，局部组织受压有关4.营养失调，低于机体需要量：5.活动无耐力：与长期卧床有关6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有关术后护理诊断1、疼痛：与手术切口有关2.组织灌流量不足：手术出血3.恐惧/焦虑：与对手术及术后康复的不了解有关、4.感染：与手术切口感染、留置导尿有关5.体温过高：与感染有