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PAGEPAGE2白银科技企业孵化器大学生创业基地入驻申请表一、创业者及团队情况申请日期：年月日创业者姓名出生年月性别民族政治面貌身份证号联系电话毕业院校所学专业学历创业者参加社会实践活动情况创业团队其他主要成员情况姓名年龄毕业院校所学专业在团队中分工负责范围企业/团队项目名称资金来源⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑸基地参股；(6)其它。所需资金申请经营范围场地需求共需个隔断办公桌项目简况概述二、创办企业/团队项目详情及资金情况项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元。利润：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元。三、审批意见创业者承诺负责人签字：年月日专家意见负责人签字：年月日大学生创业基地管理意见负责人签字：年月日

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