全面提升医疗质量行动效果监测指标体系

全面提升医疗质量行动效果监测指标体系序号一级指标二级指标三级指标指标

导向目标值指标性质指标定义计算方式1结构

质量建章立制与落实年度工作方案制定情况/完成国家//2年度工作总结情况/完成国家//3年度质量安全信息公开情况/完成国家//4质控中心建设情况/完成国家//5质控中心工作考核情况/完成国家//6中西医结合工作开展

情况/完成国家//7医疗质量管理组织建设情况/完成省级//8质量安全管理制度与工作机制建设情况/完成省级//9质量安全目标改进情况年度国家医疗质量安全改进目标改进情况/完成国家另发另发10年度质控工作改进目标改进情况/完成国家另发另发11过程

质量急诊医疗平均急救响应时间逐步降低＜15分钟国家指急救中心（站）在本区域内接到呼救电话到达呼救现场的历次反应时间的平均值平均急救响应时间=急救中心（站）在本区域内接到呼救电话到达呼救现场的历次反应总时间（min）/反应次数12心脏骤停复苏成功率逐步提高40%国家心脏骤停复苏成功率暨ROSC成功率，是指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术（CPR）后自主呼吸循环恢复≥20分钟。ROSC成功率是指ROSC成功总例次数占同期急诊呼吸心脏骤停患者行心肺复苏术总例次数的比例。同一患者24小时内行多次心肺复苏术，记为“一例次”ROSC成功率=（成功总例次数/同期急诊呼吸心脏骤停患者行心肺复苏术总例次数）×100%13检查检验室间质评项目参加率逐步提高/省级指参加室间质评的检验项目数占同期特定机构（国家、省级等）已开展的室间质评项目总数的比例室间质评项目参加率=（参加室间质评的检验项目数/同期实验室已开展且同时特定机构（国家、省级）已组织的室间质评项目总数）×100%14室间质评项目合格率逐步提高/国家指室间质评合格的检验项目数占同期参加室间质质评项目总数的比例室间质评项目合格率=（室间质评合格的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数）×100%15危急值报告及时率逐步提高100%国家指危急值通报时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值报告的检验项目总数的比例危急值报告及时率=（危急值报告时间符合规定时间的检验项目数/同期需要危急值报告的检验项目总数）×100%16危急值处置及时率逐步提高100%国家指对接获到的危急值报告即刻处置的检验项目数占同期接获危急值报告检验项目总数的比例危急值处置及时率=（对接获到的危急值报告即刻处置的检验项目数/同期接获危急值报告检验项目总数）×100%17合理用药门诊处方审核率逐步提高≧80%国家指药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例门诊处方审核率=（药品收费前药师审核门诊处方人次数/同期门诊处方总人次数）×100%18住院用药医嘱审核率逐步提高≧80%国家指药品调配前药师审核住院患者用药医嘱条目数占同期住院患者用药医嘱总条目数的比例住院用药医嘱审核率=（药品调配前药师审核住院患者用药医嘱条目数/同期住院患者用药医嘱总条目数）×100%19门诊处方合格率逐步提高≧95%国家指合格的门诊处方人次数占同期点评门诊处方总人次数的比例门诊处方合格率=（合格的门诊处方人次数/同期点评门诊处方总人次数）×100%20住院用药医嘱合格率逐步提高≧95%国家指合格的住院患者用药医嘱条目数占同期点评住院患者用药医嘱总条目数的比例住院用药医嘱合格率=（合格的住院患者用药医嘱条目数/同期点评住院患者用药医嘱总条目数）×100%21住院患者静脉输液规范使用率逐步提高/国家指规范进行静脉输液人次数占同期静脉输液总人次数的比例住院患者静脉输液规范使用率=（规范进行静脉输液人次数/同期静脉输液总人次数）×100%22护理质量优质护理服务覆盖率逐步提高100%省级指全院已开展优质护理服务的病区总数占全院病区总数的比例优质护理服务覆盖率=（全院已开展优质护理服务的病区总数/全院病区总数）×100%23责任制整体护理开展率逐步提高100%省级指全院已开展责任制整体护理的病区总数占全院病区总数的比例责任制整体护理开展率=（全院已开展责任制整体护理的病区总数/全院病区总数的比例）×100%24日间医疗开展日间医疗服务的医院占比逐步提高/国家指开展日间医疗服务的医院数占同期本区域内医院总数的比例开展日间医疗服务的医院占比=（开展日间医疗服务的医院数/同期本区域内医院总数）×100%25日间手术占择期手术的比例逐步提高/国家指考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例日间手术占择期手术的比例=（日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数）×100%26患者评估肿瘤治疗前临床TNM分期评估率逐步提高≧80%国家指肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的病例数占同期收治肿瘤患者病例的比例。重点统计肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌5个病种肿瘤治疗前临床TNM分期评估率=（肿瘤患者治疗前完成临床TNM分期评估的病例数/同期收治的肿瘤患者病例数）×100%27二级医疗机构住院患者营养风险筛查率逐步提高50%国家指二级医疗机构完成营养风险筛查住院患者数占同期住院患者总数的比例二级医疗机构住院患者营养风险筛查率=（二级医疗机构完成营养风险筛查住院患者数/同期住院患者总数）×100%28三级医疗机构住院患者营养风险筛查率逐步提高60%国家指三级医疗机构完成营养风险筛查住院患者数占同期住院患者总数的比例三级医疗机构住院患者营养风险筛查率=（三级医疗机构完成营养风险筛查住院患者数/同期住院患者总数）×100%29疼痛评估规范率逐步提高/国家指规范开展疼痛评估的住院患者人次数占同期开展疼痛评估的住院患者人次数的比例疼痛评估规范率=（规范开展疼痛评估的住院患者人次数/同期开展疼痛评估的住院患者人次数）×100%30早期康复介入率逐步提高/国家指医院在围手术期由手术医师、康复医师或康复治疗师制订康复方案、提出康复建议并指导实施康复的手术患者数占同期手术患者总数的比例早期康复介入率=（围手术期接受早期康复指导与实施的手术患者数/同期手术患者总数）×100%31患者随访四级手术患者随访率逐步提高/国家指四级手术患者术后1年内完成随访的例次数占同期四级手术患者总例次数的比例四级手术患者随访率=（四级手术患者术后1年内完成随访的例次数/同期四级手术患者总例次数）×100%32恶性肿瘤患者随访率逐步提高/国家指恶性肿瘤患者治疗后1、3、5年内完成随访的例次数占同期恶性肿瘤患者总例次数的比例。重点统计肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌5个病种恶性肿瘤患者随访率=（恶性肿瘤患者治疗后一定时间内完成随访的例次数/同期恶性肿瘤患者总例次数）×100%33结果

质量服务质量医院CMI值逐步提高/国家指医疗机构收治患者总权重与同期出院患者总例数之比病例组合指数（CMI）=∑（医疗机构某DRG组权重×该医疗机构该DRG的病例数）/该医疗机构全体病例数34ICU患者病死率逐步降低/国家指ICU收治患者病死例数占同期ICU收治的患者总例数的比例ICU患者病死率=（ICU收治患者病死例数/同期ICU收治的患者总例数）×100%35临床路径管理例数占出院病例数比例（二级医疗机构）逐步提高70%省级指临床路径管理例数占出院病例数

比例临床路径管理例数占出院病例数比例=（入径例数/同期出院总例数）×100%36临床路径管理例数占出院病例数比例（三级医疗机构）逐步提高50%省级指临床路径管理例数占出院病例数比例临床路径管理例数占出院病例数比例=（入径例数/同期出院总例数）×100%37中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者

比例逐步提高/国家指中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者总人次数占同期出院患者总人次数的比例中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者比例=（中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者总人次数/同期出院患者总人次数）×100%38医疗安全恶性肿瘤患者生存时间（暨恶性肿瘤患者生存率）逐步提高/国家指恶性肿瘤患者治疗后1、3、5年内随访（失访者按未存活患者统计）尚存活的患者数占同期恶性肿瘤患者总数的比例。重点统计肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌5个病种恶性肿瘤患者生存率=（恶性肿瘤患者治疗后1、3、5年内随访（失访者按未存活患者统计）尚存活的患者数/同期恶性肿瘤患者总数）×100％39血管内导管相关血流感染发病率逐步降低/国家是指使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。重点统计中心静脉导管（CVC）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的相关血流感染发病率血管内导管相关血流感染发病率=（血管内导管相关血流感染发生例次数/同期患者使用血管内导管留置总天数）×1000‰40住院患者院内压力性损伤发生率逐步降低/国家指单位时间内，住院患者2期及以上院内压力性损伤新发病例数与住院患者总数的比例2期及以上院内压力性损伤发生发生率=（2期及以上院内压力性损伤新发病例数/同期住院患者总数）×100％41专项

行动手术质量安全提升专项行动四级手术术前多学科讨论制度执行率逐步提高/省级指四级手术患者开展术前多学科讨论的例数占同期四级手术总例数的比例四级手术术前多学科讨论制度执行率=（四级手术患者已开展术前多学科讨论的例数/同期四级手术总例数）×100%42四级手术患者多学科联合查房开展率逐步提高/省级指四级手术患者开展多学科联合查房的例数占同期四级手术总例数的比例四级手术患者多学科联合查房开展率=（四级手术患者开展多学科联合查房的例数/同期四级手术总例数）×100%43手术并发症发生率逐步降低≦7.5‰国家指择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。手术并发症包括手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、猝死、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后血管并发症、瘘、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、人工气道意外脱出等手术患者并发症发生率=（手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数）×100%44手术患者术后48小时内非预期重返手术室再次手术率逐步降低≦1.8‰国家是指手术患者48小时内非计划重返手术室再次手术的人数占同期手术出院患者人数的比例手术患者术后48小时内非预期重返手术室再次手术率=（手术患者手术后48小时内非预期重返手术室再次手术人数/同期出院患者手术人次数）×100%45手术患者术后31天内非预期重返手术室再次手术率逐步降低≦1.8‰国家是指手术患者31天内非计划重返手术室再次手术的人数占同期手术出院患者人数的比例手术患者术后31天内非预期重返手术室再次手术率=（手术患者手术后31天内非预期重返手术室再次手术人数/同期出院患者手术人次数）×100%46住院患者术后24小时内死亡率逐步降低/国家指手术患者术后24小时内住院死亡人数占同期出院患者手术人次数的比例住院患者术后24小时内死亡率=（住院患者术后24小时内死亡人数/同期出院患者手术人次数）×100％47住院患者手术术后48小时内死亡率逐步降低/国家指手术患者术后48小时内住院死亡人数占同期出院患者手术人次数的比例住院患者手术术后48小时内死亡率=（住院患者术后48小时内死亡人数/同期出院患者手术人次数）×100％48多学科诊疗“破壁”专项

行动疑难危重患者多学科联合查房开展率逐步提高/省级指疑难危重症患者开展多学科联合查房的患者例数占同期疑难危重症患者总例数的比例疑难危重患者多学科联合查房开展率=（疑难危重症患者开展多学科联合查房的患者例数/同期疑难危重症患者总例数）×100%49急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率逐步提高80%国家指发病12小时内的急性STEMI患者给予经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓治疗，首选PCI治疗的患者数占发病12小时内的STEMI患者总数的比例急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率=（发病12小时内给予静脉溶栓或PCI的STEMI患者数/同期发病12小时内的STEMI患者总数）×100%50急性脑梗死再灌注治疗率逐步提高45%国家指发病6小时内接受静脉溶栓治疗和（或）血管内治疗的急性脑梗死患者占同期发病6小时内的急性脑梗死患者总数的比例急性脑梗死再灌注治疗率=（发病6小时内静脉溶栓和（或）血管内治疗的急性脑梗死患者数/同期发病6小时内的急性脑梗死患者总数）×100%51“病历内涵提质”专项行动门诊病历电子化比例逐步提高/国家指医疗机构门诊电子病历书写数量占同期门诊人次数的比例门诊病历电子化比例=（门诊电子病历书写数量/同期门诊人次）×100%52门诊结构化病历使用比例逐步提高/国家指医疗机构门诊结构化病历书写数量占门诊电子病历书写数量的比例门诊结构化病历使用比例=（门诊结构化病历书写数量/门诊电子病历书写数量）×100%53病案首页主要诊断编码正确率逐步提高≧90%国家单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例病案首页主要诊断编码正确率=（病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数/同期出院患者病历总数）×100%54病历记录及时性逐步提高/国家单位时间内，入院记录、手术记录、出院记录、病案首页24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例入院记录、手术记录、出院记录、病案首页24小时内完成率=（单位时间内，入院记录、手术记录、出院记录、病案首页24小时内完成的住院患者病历数/同期住院患者病历总数）×