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陕西电子信息职业技术学院自主顶岗实习申请表姓名性别专业班级个人电话家庭电话实习类型自主选择家长姓名家长电话家庭住址实习单位信息单位名称单位地址邮编固定电话法人代表移动电话个人申请本人________________申请到___________________________________公司实习，实习期从年月日至年月日。（实习期间若擅自离开实习单位，毕业证暂缓半年发放）请批准！家长签名：学生签名：200年月日实习单位意见负责人签字（公章）年月日家长意见家长签字年月日辅导员意见辅导员签字年月日指导教师意见负责人签字年月日系部意见负责人签字（公章）年月日说明：1、学生需如实填写相关内容，实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定，如违反有关规定且造成严重后果的，一切责任由学生本人承担。2、本申请表需在实习前有学生填写交辅导员登记，并最终交各系、部存档。3、外省学生家长不方便来校签署意见的可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意顶岗实习，已与家长电话联系，由此产生的后果由个人承担”。个人总结（包括:顶岗实习在该专业教学计划中的作用、实习的时间、地点、内容、过程以及实习后的心得体会等。）陕西电子信息职业技术学院顶岗实习报告姓名：专业：学号：实习单位：起止时间：实习指导教师：职称：校内指导教师：职称实习单位鉴定：实习指导教师：（公章）年月日学院指导教师鉴定：指导教师：年月日实习成绩所在系部意见（公章）年月日个

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