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文档简介

保健食品经营企业卫生许可证变更申请表企业名称（盖章）：申请人（盖章或签名）：办公及手提电话:传真电话：邮政编码：电子邮箱：填表日期：年月日填报说明1、本申请表一式2份，市食品药品监督管理局和企业各存留1份。2、本申请表由申请人下载打印；其中封面及表一由申请人填写，表二由审批部门填写。3、表一中原核准事项要全部填写，申请变更事项根据实际情况填写，不变的事项填写不变。4、填写内容应真实、准确、完整、不得涂改；申请表格确需涂改的，必须由法定代表人（或企业负责人）签字或被授权的经办人签字确认。5、其它申报资料，应统一使用A4纸打印或复印，按目录顺序整理成册，并逐页加盖公章。表一申请企业盖章：许可证编号：项目原核准事项申请变更事项企业名称经营地址法定代表人企业负责人经济性质经营方式经营项目企业申请变更理由申请单位保证书本单位所填报内容及所提交申请表、文件、证件等申请材料均真实、可靠，如有虚假，愿承担相应的法律责任。申请单位盖章：法定代表人（或负责人）签字：年月日表二审批意见核准的内容事项企业名称经营地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经济性质许可证编号经营项目许可证有效期自年月日至年月日核准意见经办人：年月日审核意见审核人：年月日

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