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随班就读学生(智力残疾)筛查鉴定表——————————————学校年月日填姓名性别出生年月身高(公分)体重(公斤)视力左:右:何种残疾致残原因基本特征原在班级家庭调查家族病史母孕情况儿童出生情况儿童发育及病史学校筛查及教育鉴定学习成绩思品语文数学常识劳动音乐体育美术理解和记忆注意力及反应适应行为生活自理交往个性学校筛查意见智残程度何种方法县级鉴定外行观察智力筛查使用方法量表名称智残程度医学诊断医生签字综合分析鉴定组长签字安置意见鉴定组织签字临淄区智商测试学生统计表学校:(盖章)分管领导:电话:填写日期:序号学生姓名性别出生年月班级班主任备注备注:1、本表一式二份,一份学校留底,一份交区随班就读指导室。200学年度临淄区随班就读学生登记表(初中)学校:(盖章)分管领导:电话:填表日期:序号姓名性别出生年月班级残障类别残障程度检查日期审批日期家庭住址所属街道家庭电话备注备注:1、此表所填写的学生必须是经过区随班就读指导室审批的随班就读学生。2、残障类别:填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残疾”等;残障程度:智障请写明“轻、中、重”度。3、备注栏:外省市、外区县借读生请在“备注栏”内注明。4、已毕业或肄业学生不填此表。200学年度临淄区随班就读学生登记表(小学)学校:(盖章)分管领导:电话:填表日期:序号姓名性别出生年月班级残障类别残障程度检查日期审批日期家庭住址所属街道家庭电话备注备注:1、此表所填写的学生必须是经过区随班就读指导室审批的随班就读学生。2、残障类别:填写“智障、听障、视障、肢残、言语残疾、精神残
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