同病同治还是同病异治

同病同治还是同病异治

同病异治是指“因人、时间、地点不同，或因病发展、病机变化，或因病而不同，在治疗上应根据不同的情况采取不同的治疗。”《素文病机论》：“有人得了伤口，可以用石头治疗，或者可以用针灸治疗。夫痈,气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之。所谓同病异治也。”异病同治在《内经》中则无明确论述,在《石室秘录》的同治法中有“同治者,同是一方而同治数病也”的记载,是指“不同的病证,在其发展过程中,出现了相同的病机变化时,也可采取相同的方法进行治疗”。无论是异病同治还是同病异治,究其实质,都在于随病机变化异同进行治疗,这已经成为中医界公认的中医辨证论治方法的具体体现和特色。为人们所习焉不察的是,西医同样存在“异病同治”和“同病异治”,如大叶性肺炎、胃肠炎、皮肤疖肿虽分属呼吸系、消化系、外科病,但其病因均为细菌,就均可以抗菌素治疗;各种心脏病发展到心衰阶段,各种肾脏病发展到肾衰阶段,因其病理改变已趋殊途同归,治法即大同小异,是为“异病同治”;高血压病,或用ACEI,或用钙离子拮抗剂,糖尿病,或用胰岛素,或用降糖药,可谓“同病异治”。其异病同治的机理在于有相同的病因或相似的病理变化,同病异治则在于其病情发展阶段或类型不同,病理仍有所不同。由此可见,之所以能够同病异治、异病同治,关键在于病因病理(西医)、病机(中医)有无相同或差异之处,西医的病因病理导致“病”的产生,而中医的病机则导致“证”的出现。从语义上说,两者并无实质上的差异,但辨病、辨证体系却大相径庭甚至“不可通约”,其根源何在呢?无论东西方,人类对疾病的认识,都是在对貌似相同的症状、体征不断地区分和细化的过程中逐渐提高的。近代以来,西方医学在实证论、还原论思想指导下充分借用现代科技手段,极大丰富了疾病的种类(国际疾病分类ICD-10共有类目2036个,索引已达7万条),其分类主要是根据病因、病理解剖。由于受自然科学理论及还原论分析方法的影响,加之历史上抗生素在治疗感染性疾病所发挥的巨大作用,西医更注重病因的特异性和病因造成的局部病理解剖上的特异性(尤其强调找出疾病的生物性致病因素),并以此作为鉴别症状和疾病的根本依据。中医学则基于中国传统的思维方式及医学范式,从整体观出发,并把人体置于整个自然环境中,从“天人合一”的视点去理解疾病,认为疾病是指人体平衡机制的破坏,包括:人体内在组织系统的失衡、身心间的失衡、机体内外的失衡。由于缺乏现代医学追究终极病因的观念与手段,对“邪气”难以深入区分,中医学更注重机体反应性的差异所造成的症状体征的不同,病源主要在机体内部脏腑的气血、阴阳失衡的关系中去寻找,即便如外感六淫,发病与否也取决于人体正气,如《灵枢·百病始生》:“风雨寒暑,不得虚,邪不能独伤人”,而非西医那样主要从外部去找,因果关系在这里不是重点,而内部平衡机制则是关键。今天看来,中医的异病同治、同病异治所包括的范围已经明显缩小了,因为古代看来是不同的疾病现在可能认为是相同的,而看起来相同的疾病则可能实质完全不同。如头痛、眩晕可能都是高血压病的症状,咳嗽可能是症状不典型的肺结核(肺痨)或肿瘤(肺积),同一水肿有肾、心、肝等不同来源。本文开头所引《素问》颈痈气之息者用针,气盛血聚者用石的例子,现在看来可能根本就不是同一疾病。历史上看,人类早期认识疾病只能依靠症状和某些体征,所以中医病名多是根据症状特点确定,由于缺乏认识病因和病理的工具和手段,古代中医主要凭借自身感官的感知和司外揣内、援物比类的思维方法,从宏观表现上鉴别疾病,对疾病的分类不可能如今天这样清楚,应该看到,古代中医对疾病的认识也是在进步的,例如把肺痨从咳嗽分出,痢疾从腹泻分出,说明对病种的认识是一个逐步发展的过程。只有当今天我们能够确立现代医学的疾病诊断之后,我们对证和辨证论治的内涵才有了清晰界定的可能,应该高度评价以西方医学为主导的现代医学体系的发展,使我们对病种的认识越来越精确,解开了古代中医时常遇到的症状相似而预后悬殊的困惑,这是西方医学对人类文明的贡献。那么,中医学体系对疾病的认识价值又何在呢?随着对疾病认识的深入,在病种激增的同时,依然发现,相同疾病在不同的个体临床表现多样,不同的个体对药物的反应也有着很大差别,在检测人体内一些活性物质时,也发现不同个体其水平存在显著差异。目前所认为的相同病种仍存在明显的异质性,如原发性高血压的低肾素和高肾素型、盐敏感和盐抵抗之分;动脉粥样硬化患者心脑合并症的发生率存在很大的个体差异;糖尿病控制及并发症试验(DCCT)结果中有26%的人尽管得到良好血糖控制,仍然尿蛋白排泄率升高;相反,许多病人尽管多年血糖水平控制不佳,却不发生糖尿病肾病;IgA肾病临床表现多样,预后相差悬殊,只有20%~30%的患者较快地发展为肾衰竭;流行病学发现的类风湿性关节炎(很多属于轻型病例),3~5年后70%可以自愈,而病程半年以内的就诊病例,5年内仅有10%左右经非甾体抗炎药治疗可以痊愈。明确疾病异质性的原因是临床医学走向个体化必经之路。中医学辨证依据多非疾病特异性的症状、体征,往往多为西医所忽视,如恶风、畏寒、自汗、盗汗、口渴、口味、嗜食、神色、形态、发肤、性情、睡眠、二便、舌象、脉象等,而恰恰由于其整体性而非疾病特异性的特点,却可能成为探索这种疾病异质性的线索。因为这种具有整体性的症状、体征常常反映了患者的体质,而疾病异质性与“内因”关系密切。近年来,我国的疾病谱已发生显著变化:以外因(致病性微生物或毒物)为主导因素的疾病逐步减少,而恶性肿瘤、心脑血管病、高血压、糖尿病、代谢及自身免疫病的构成比逐年上升,这些疾病的发生与发展固然受环境因素如吸烟、饮食偏好等生活习惯影响,但无疑与遗传、体质、家族背景有很大的联系,内因起着重要的作用。研究这些疾病不能沿袭以往的老办法,简单地将病原体的致病力视为矛盾的主要方面,静止地去观察机体作出的反应,视机体为一个被动的“受害者”,而必须强调机体内在条件的变化在疾病的发生发展中往往起主导作用。“人之有常病也,亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者,邪之所舍也,故常为病也”(《灵枢·五变》),古代中医的疾病观使之更重视内因在疾病发生中的地位。“内因在很大程度是指人本身的一切特征的综合,包括代谢的、结构的和机能的特殊性,即体质”。体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上,在环境的影响下,在生长、发育和衰老的过程中形成的功能、结构和代谢上相对稳定的特殊状态,包含形态结构、生理功能、心理状态三个方面的差异性。证候与体质密切相关,体质是证候形成的基础,体质与证候之间存在着固有的相属性、潜在相关性、从化相应性,证候必然带有各自体质的特点。在正常人群中,体质差异往往被更多机体的共性所掩盖,只有当致病源作用于机体时,才能显露得比较清楚,故古人对体质的认识多源于疾病中的个体机变,同时,“按目前中医学的认识水平,质是以证的形式表现出来的”,通过研究基因多态性与某些证候的关系,可望揭示证候及体质的科学内涵。从《内经》时代体质学说发轫之初,到清代叶天士《临证指南医案》正式提出“体质”二字,中医学对疾病的诊治早已深受其影响,但以前我们只能模糊地感到它的存在而难以认识其内在的物质基础,正如中医的子午流注、引经报使等学说都是古代医家的天才发现,虽有合理内涵但却缺乏研究手段而难以溯其本源。今天我们已经知道先天秉赋与遗传是决定与影响体质形成和发展的内在重要因素,分子生物学的发展更使我们发现,人类基因组的变异,即以点突变、插入、缺失及不同数目串联重复等不同形式的基因多态性,是造成临床症状、药物反应、体内活性物质等个体差异的重要原因。根据基因多态性对疾病表型的影响和中医学对体质与证候的认识,可以推测,中医体质类型与基因多态性存在着密切联系。鉴于体质对证候形成的影响和以上的研究成果,我们可以从中医辨证分型而非从西医所认识的疾病表型来分析基因多态性产生的效应。一种基因多态性往往与多系统疾病的易感性有关,如ACEI/D多态性与冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等的关系均有很多报道,这种联系还可能构成以体质为背景的异病同证的物质基础,“对于同一病种,通过中医辨证分型找到不同的关联基因,就是同病异治的根据;以这种方法积累多个病种的研究结果,有可能发现不同疾病间相同中医证型下有相同的关联基因,这就是异病同治的根据”。对此进行深入研究,将有助于逐步阐明体质和证候的本质。现代医学关于疾病与基因多态性研究的报道常结论不一,原因除了种族、地区等差异外,可能与多基因遗传病的异质性有关,“尽管不同作者所观察的是同一种疾病,但各自系列中所包括的表型种类分布未必相同,因此,结论可以完全相反”。也就是说,构成某种疾病的人群一部分与某些基因关系较密,一部分则与另一些基因关系较密,被研究者不加选择的纳入,而其构成比在不同研究各不