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居民死亡医学证明（推断）书省市县（市、区）行政区划代码４１１０８１编号：00000000000000000死者姓名性别1男0未知的性别2女9未知的性别民族国家或地区有效身份证件类别证件号码年龄婚姻状况出生日期年月日文化程度个人身份11公务员13专业技术人员17职员21企业管理者24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80离退休人员90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详或妊娠终止后42天内生前工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位第一联填写单位存根致死的主要疾病诊断第一联填写单位存根疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间Ⅰ．（a）直接死亡原因（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况Ⅱ．其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病最高诊断单位生前主要疾病最高诊断依据医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日（以下由编码人员填写）根本死亡原因：ICD编码：死亡调查记录死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日注：①此表填写范围在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码４１１０８１编号：00000000000000000死者姓名性别民族国家或地区年龄第三联死者家属保存第四联殡葬管理部门保存第三联死者家属保存第四联殡葬管理部门保存第二联公安部门保存类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属签名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见（盖章）年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍A注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码４１１０８１编号：00000000000000000死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属签名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见（盖章）年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。居民死亡殡葬证行政区划代码４１１０８１编号：00000000000000000死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属签名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见（盖章）年月日注：①死者

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