机动车驾驶教练员职业资格考评申报表_第1页
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附件1机动车驾驶教练员职业资格考评申报表省（区、市）（盖章）单位名称申请人姓名申报等级申报时间年月日交通运输部职业资格中心制

填写注意事项1．申请人应当如实填写，字迹工整清晰，用A4纸打印。2．“申报等级”根据工作安排，本次首先开展二级机动车驾驶培训教练员职业资格考评。3.“专业学历”栏中应当填写符合国家教育行政主管部门认定的专业学历。4．“累计从事机动车驾驶培训教练员工作实际年限”按满周年累计计算。5.“主要工作经历、教学成果及获得奖励”指申请人对本人在职业生涯中的历史业绩、能力特征和教育培训经历进行自我评述和评价。可另附页。6.“从业单位证明”指申报时所在单位对申请人的历史业绩提供相应证明，包括从业年限、无不良教学记录，需经单位负责人签字或盖章。可另附页。7.本表中所附“无重大以上道路交通责任事故记录证明”及“机动车安全驾驶经历声明”，申请人可根据实际情况选择由道路交通安全主管部门出具证明或本人签字声明。

基本情况姓名性别出生日期照片（2寸）籍贯民族身份证号职业资格证书或技术职称从业单位单位名称单位地址联系电话座机手机邮政编码教练员证件编号准教车型驾驶证档案编号准驾车型专业学历最高学历毕业时间院校及专业学历学位年月年月参加工作时间年月任职时间主要工作经历、教学成果及获得奖励（可另附页）从业单位证明连续在本单位从事执教工作（）年。近（）年无不良的教学记录。负责人（签字)：（印章）年月日从事机动车驾驶培训工作主要经历起止时间从业单位从事工作职务（职称）证明人（电话）年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月无重大以上道路交通责任事故记录证明姓名性别国籍住址驾驶证号初次领证日期准驾车型道路交通安全主管部门经查询，在年月日至年月日期间，该机动车驾驶人在省（区、市）辖区内，无重大以上道路交通责任事故记录。（印章）年月日机动车安全驾驶经历声明本人郑重声明：本人完全了解申报二级机动车驾驶教练员职业资格考评中关于机动车驾驶教练员安全驾驶经历的有关条件，清楚符合机动车安全驾驶经历是申请参加本次考评的必要条件，并知道本人如果发生交通责任事故的，将不具备申报资格。本着诚实信用原则，本人郑重声明：本人自取得机动车驾驶证，从事机动车驾驶培训教练员工作期间，未发生重大以上道路交通责任事故，且具有年以上安全驾驶经历。本人保证本声明真实、准确。本人清楚提供虚假信息所应承担的法律责任，并将承担由此引起的后果。声明人签名：年月日

市级道路运输管理机构意见□申报材料属实齐全，符合考核认定条件，同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。□申报材料属实齐全，不符合考核认定条件，不同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。负责人（签字）：（印章）年月日省级交通运输主管部门意见□申报材料属实齐全，符合考核认定条件，同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。□申报材料属实齐全，不符合考核认定条件，不同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。负责人（签字）：（印章）年月日项目考试成绩所占权重折算分数鉴定成绩记录理论知识考试20%

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